Aktenzeichen: 26-1300-IL-I-OeA
Los-Nr.: 2
Zum Nachweis, dass bei Ihnen/Ihrem Unternehmen keine Ausschlussgründe vorliegen, verlangt das DJI von Ihnen die nachfolgende Eigenerklärung.
Firmenbezeichnung:
Anschrift:
Falls Sie Ihren Sitz außerhalb der Bundesrepublik Deutschland haben, bezieht sich Ihre Erklärung auf die Rechtsvorschriften des Landes, in dem Sie niedergelassen sind. Ihr Unternehmen kann gemäß § 124 Abs. 1 Nr. 8 GWB von der Teilnahme am Wettbewerb ausgeschlossen werden, wenn Sie in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begehen, Auskünfte zurückhalten oder nicht in der Lage sind, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln.
Jedes andere Unternehmen im Rahmen der Eignungsleihe oder der Unterauftragsvergabe und jedes Bewerber- oder Bietergemeinschaftsmitglied muss eine eigene Erklärung ausfüllen und einreichen.
Präqualifizierung
Wenn Ihr Unternehmen im Präqualifizierungsverzeichnis geführt ist, geben Sie dies bitte hier an. Die nachfolgenden Angaben sind in diesem Fall (abgesehen von der Unterschrift bzw. Bestätigung) entbehrlich.
Präqualifizierung (sofern gegeben – https://www.amtliches-verzeichnis.ihk.de/)
IHK-Zertifikatsnummer:
Zugangscode:
Erklärung entsprechend § 123 GWB,
bezogen auf rechtskräftige Verurteilungen oder rechtskräftige Festsetzungen einer Geldbuße nach § 30 OWiG in den letzten 5 Jahren (maßgeblich ist das Datum des Eintritts der Rechtskraft)
Ich erkläre, dass ich/wir den § 123 GWB (Anhang 1) zur Kenntnis genommen haben und Ausschlussgründe nach § 123 GWB für mich/uns
[ ] nicht vorliegen [ ] vorliegen.
Sofern bei Ihnen einer oder mehrere Ausschlussgründe vorliegen, erläutern Sie bitte die näheren Umstände und legen Sie dar, ob und gegebenenfalls welche Selbstreinigungsmaßnahmen i. S. d. § 125 Abs. 1 GWB Sie durchgeführt haben. Bitte erklären Sie sich hierzu auf einer gesonderten Anlage, die Sie dieser Erklärung beifügen.
Erklärung entsprechend § 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB
Fakultativer Ausschlussgrund nach § 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB
| Sind einer oder mehrere der nachfolgenden fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs.1 Nr.2 GWB bei Ihnen gegeben? Bitte ankreuzen. | Nein | Ja |
| Mein/Unser Unternehmen ist zahlungsunfähig. | [ ] | [ ] |
| Ein Insolvenzverfahren oder vergleichbares Verfahren ist beantragt worden. | [ ] | [ ] |
| Ein Insolvenzverfahren oder vergleichbares Verfahren ist eröffnet worden. | [ ] | [ ] |
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren. | [ ] | [ ] |
| Verfahrens ist mangels Masse abgelehnt worden. | [ ] | [ ] |
| Ein Insolvenzplan ist rechtskräftig bestätigt worden. Diesen werde ich auf Verlangen vorlegen. | [ ] | [ ] |
| Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation. | [ ] | [ ] |
| Mein/Unser Unternehmen hat seine Tätigkeit eingestellt. | [ ] | [ ] |
Sofern Sie einen oder mehrere Punkte mit „Ja“ beantwortet haben und somit bei Ihnen einer oder mehrere Ausschlussgründe vorliegen, erläutern Sie bitte die näheren Umstände und legen Sie dar, warum Sie unter diesen Umständen dennoch in der Lage sind, den Auftrag zu erfüllen. Bitte erklären Sie sich hierzu auf einer gesonderten Anlage, die Sie dieser Erklärung beifügen.
Erklärung entsprechend § 124 Abs. 1 Nr. 1, 3 bis 7, Abs. 2 GWB
Fakultativer Ausschlussgrund nach § 124 Abs. 1 Nr. 1, 3 bis 7, Abs. 2 GWB
| Sind einer oder mehrere der nachfolgenden fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs.1 Nr. 1, 3 bis 7, Abs. 2 GWB bei Ihnen gegeben? Bitte ankreuzen. | Nein | Ja |
| Haben Sie bei der Ausführung öffentlicher Aufträge gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen? | [ ] | [ ] |
| Sind Sie oder eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist * gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz, * gem. § 21 Arbeitnehmerentsendegesetz, * gem. § 98c Aufenthaltsgesetz oder * gem. § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden? Das Verhalten einer Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. | [ ] | [ ] |
| Hat Ihr Unternehmen oder eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, im Rahmen Ihrer/seiner beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird? Das Verhalten einer Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. | [ ] | [ ] |
| Eine schwere Verfehlung kann beispielsweise die Nichteinhaltung von Tarifverträgen, die Verletzung von Wettbewerbsregeln oder von Rechten des geistigen Eigentums sein. | [ ] | [ ] |
| Hat Ihr Unternehmen mit einem anderen Unternehmen Vereinbarungen betroffen, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder erwirken soll? | [ ] | [ ] |
| War Ihr Unternehmen in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen? | [ ] | [ ] |
| Hat Ihr Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Durchführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt und hat dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt? | [ ] | [ ] |
Sofern Sie eine oder mehrere Fragen mit „Ja“ beantwortet haben, erläutern Sie bitte die näheren Umstände und legen Sie dar, ob und gegebenenfalls welche Selbstreinigungsmaßnahmen i. S. d. § 125 Abs. 1 GWB Sie durchgeführt haben. Bitte erklären Sie sich hierzu auf einer gesonderten Anlage, die Sie dieser Erklärung beifügen.
Hinweis (vgl. § 126 GWB):
Wenn ein Unternehmen, bei dem ein Ausschlussgrund vorliegt, keine oder keine ausreichenden Selbstreinigungsmaßnahmen nach § 125 GWB ergriffen hat, darf es gem. § 126 GWB
- bei Vorliegen eines Ausschlussgrundes nach § 123 GWB höchstens fünf Jahre ab dem Tag der rechtskräftigen Verurteilung von der Teilnahme an Vergabeverfahren ausgeschlossen werden,
- bei Vorliegen eines Ausschlussgrundes nach § 124 GWB höchstens drei Jahre ab dem betreffenden Ereignis von der Teilnahme an Vergabeverfahren ausgeschlossen werden.
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Ort, Datum Unterschrift / Signatur
Es genügt die Angabe des Erklärenden (natürliche Person) in Textform ohne Unterschrift und Stempel nach § 126b BGB. Bei handschriftlicher Signatur bitte zusätzlich Vor- und Nachname in Klarschrift angeben.