Eigenerklärungen
zum Vertrag über eine besondere Versorgung gemäß § 140a SGB V
zur „Digitalen Darmkrebsvorsorge“
I. Eigenerklärung über Zuverlässigkeit
Wir erklären, dass
über das Vermögen unseres Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder ein
vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt oder
der Antrag mangels Masse abgelehnt worden ist,
sich unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet,
unser Unternehmen bzw. die verantwortlich für dieses handelnden Personen
keine nachweislich schwere Verfehlung begangen haben, die die Zuverlässigkeit
unseres Unternehmens in Frage stellt,
unser Unternehmen seine Verpflichtung zur Zahlung der Steuern und Abgaben
sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung (Kranken-, Pflege-,
Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung) ordnungsgemäß erfüllt hat,
unser Unternehmen nicht vorsätzlich unzutreffende Erklärungen in Bezug auf
seine Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit abgegeben hat,
Personen unseres Unternehmens nicht nach
• § 8 Absatz 1 Nr. 2, §§ 10 bis 11 SchwArbG,
• § 404 Absatz 1 oder 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch,
• §§ 15, 15a, 16 Absatz 1 Nr. 1, 1c, 1 d, 1f oder 2 des
Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes
• § 21 Absatz 1 oder 2 des Mindestlohngesetzes
• § 23 Absatz 1 oder 2 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes
• § 266a Absatz 1 bis 4 des Strafgesetzbuches
zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von
mehr als neunzig Tagessätzen verurteilt oder mit einer Geldbuße von wenigstens
zweitausendfünfhundert Euro belegt worden sind.
II. Handelsregisterauszug
Als Anlage beigefügt erhalten Sie einen aktuellen und geeigneten Nachweis zur
Erlaubnis über die Berufsausübung (Handelsregisterauszug, nicht älter als 3
Monate).
III. Erklärung Betriebshaftpflichtversicherung
Als Anlage beigefügt erhalten Sie den aktuellen Nachweis einer bestehenden
und gültigen Betriebshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme, welche
ausreichend ist, im Rahmen der Leistungserbringung verursachte Schäden und
Folgeschäden zu tragen.
oder
Wir verfügen derzeit nicht oder nicht im ausreichenden Umfang über eine
Betriebshaftpflichtversicherung entsprechend der in der Bekanntmachung
genannten Ausgestaltung. Sofern wir den Vertrag unterzeichnen, erklären wir,
dass wir unverzüglich eine Betriebshaftpflichtversicherung in angemessener
Höhe abschließen und den Nachweis innerhalb von acht Wochen ab Inkrafttreten
des Vertrages der IKK Südwest vorlegen werden.
Ort, Datum Name des Unterzeichners Unternehmen/Firma