QF_Mitglieder AStG außer Bevollmächtigter_QS134_eFORM.pdf

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QS134

HOCHBAHN U5 Projekt GmbH

EUROPAWEITES QUALIFIZIERUNGSSYSTEM NACH GWB UND SEKTVO,

– § 48 SEKTVO –

ALS GRUNDLAGE FÜR VERGABEVERFAHREN ZUR BESCHAFFUNG VON

VERKEHRSSICHERUNG

IN BEZUG AUF DIE PLANUNG FÜR DEN BAU DER U-BAHNLINIE U5 IN HAMBURG

(U5 MITTE)

Q

UALIFIZIERUNGSFORMULAR

ANTRAGSTELLERGEMEINSCHAFTSMITGLIEDER (AUßER BEVOLLMÄCHTIGTER)

Diese Fassung des Qualifizierungsformulars ist ausschließlich zu verwenden von:

allen Antragstellergemeinschaftsmitgliedern, mit Ausnahme des Bevollmächtigten.

Jedes Mitglied muss ein separates Formular ausfüllen.

(Dieses Formular ist nicht vom Bevollmächtigten der Antragstellergemeinschaft auszufüllen; hierfür ist die gesonderte Fassung des Die Einreichung der von weiteren AntragstellergemQeuinaslcifhizaieftrsumnigtgslfieodrmerunl aaruss zzuu fvüellrewnednedne nQ)u alifizierungsformularen (separate Fassung) erfolgt durch den Bevollmächtigten der Antragstellergemeinschaft. Die Angabe v on Eignungsverleihern erfolgt ausschließlich durch den Bevollmächtigten der Antragstellergemeinschaft, nicht durch sonstige Mitglieder der Antragstellergemeinschaft.

Die Einreichung der von Eignungsverleihern auszufüllenden Qualifizierungsformulare (separate Fassung) erfolgt durch den Bevollmächtigten der Antragstellergemeinschaft.

M-AGM

Dokumentenstand: 15.07.2026 Hinweis: Die Symbole auf den Seiten rechts unten sind Vergabestellen-interne Bearbeitungshilfen. Sie haben keine Relevanz für Unternehmen im Verg abeverfahren und sind insbesondere keine Ausfüllanweisung!

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INHALTSVERZEICHNIS

QUALIFIZIERUNGSFORMULAR ANTRAGSTELLERGEMEINSCHFTSMITGLIEDER (AUßER BEVOLLMÄCHTIGTER)

M-AGM

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Qualifizierungsformular

ALLGEMEINE ANGABEN ZUM UNTERNEHMEN,

EIGENERKLÄRUNGEN ZU AUSSCHLUSSGRÜNDEN

UND ZUM DATENSCHUTZ

(VGL. ZIFF. 2.1.4, A) BIS D) EU-AUFTRAGSBEKANNTMACHUNG)

Ausfüllhinweis / Ausfülltipp:

Dieses Formular ist für den Adressaten konzipiert und hat daher zum Ziel, trotz der vielen geforderten Daten das Ausfüllen zu erleichtern.

Die Vergabestelle empfiehlt zu Ihrer Erleichterung, das Formular linear von der ersten bis zur letzten Seite durchzulesen und auch in dieser Reihenfolge auszufüllen. Auszufüllende / Ausfüllbare Stellen sind als solche durch Formularfelder gekennzeichnet. Der übrige Text darf nicht verändert werden.

Sofern an einer Stelle eine Anlage gefordert wird, sollten Sie zunächst diese Anlage befüllen und dann an der Stelle des Qualifizierungsformulars mit dem Ausfüllen fortsetzen, an der Sie aufgehört hatten.

M-AGM

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Qualifizierungsformular

ANGABEN ZUR FUNKTION DES UNTERNEHMENS IM

RAHMEN DER BEWERBUNG

[Nachweis/Eigenerklärung gem. Ziffer 2.1.4, A) EU-Auftragsbekanntmachung]

Ich/wir nehme(n) am Qualifizierungsverfahren teil als / gebe(n) dieses Qualifizierungsformular ab als:

Antragstellergemeinsc haftserklärung dieses Qualifizierungsformulars.

M-AGM

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Qualifizierungsformular

Wichtige Hinweise

1. E-Vergabe

Das Formular ist vollständig elektronisch und ausschließlich unter Nutzung der vorgegebenen Formularfelder auszufüllen.

Die Formularfelder müssen in der eingereichten Fassung elektronisch auslesbar (blau) bleiben.

Das Ausdrucken, händische Befüllen, eigenhändige Unterschreiben und erneute Einscannen sind weder erforderlich noch zulässig!

Die Bearbeitung der Texte und Tabellen außerhalb der vorgesehenen, ausfüllbaren Formularfelder, das Einfügen weiterer Seiten in das elektronische Dokument ist unzulässig.

Verstöße können Verzögerungen durch Aufklärungen und/oder Nachforderungen und/oder den Ausschluss vom Verfahren zur Folge haben.

2. Pflicht zur Verwendung des Formulars

Die Pflicht zur Verwendung des Qualifizierungsformulars für Qualifizierungsanträge dient der Beschleunigung des Qualifizierungsverfahrens und der Erleichterung, fehlerfreie Qualifizierungsanträge einzureichen. Aufklärungen, Nachforderungen und Ausschlüsse, insbes. wegen formaler Mängel sollen dadurch vermieden werden.

Sofern an entsprechenden Stellen des Qualifizierungsformulars das Beifügen gesonderter Anhänge gefordert wird (vgl. auch Checkliste am Ende des Qualifizierungsformulars) oder sofern Sie es für erforderlich halten darüber hinaus weitere Anhänge beizufügen, wird dringend empfohlen, diese auf Widerspruchsfreiheit mit Ihren Angaben im Qualifizierungsformular zu prüfen, um Aufklärung oder Ausschlüsse zu vermeiden.

3. Qualifizierungsverfahren  Ausschreibung

Hinweis: Das Qualifizierungssystem stellt nur die erste Stufe eines zweistufigen Vorgehens zur Auftragsvergabe dar:

Stufe 1: Qualifizierung || Stufe 2: möglicherweise Durchführung einer / mehrerer Ausschreibungen mit den qualifizierten Unternehmen

Diese Qualifizierungsformular gilt für die 1. Stufe zur Qualifizierung.

Für etwaige Ausschreibungen werden den qualifizierten Unternehmen mit Beginn der jeweiligen Ausschreibung(en) Verfahrensbedingungen und weitere Unterlagen zur Verfügung gestellt.

EA EV B-AGM M-AGM Dokumentenstand: 15.07.2026 Hinweis: Die Symbole auf den Seiten rechts unten sind Vergabestellen-interne Bearbeitungshilfen. Sie haben keine Relevanz für Unternehmen im Verg abeverfahren und sind insbesondere keine Ausfüllanweisung!

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Qualifizierungsformular

ALLGEMEINE ANGABEN ZUM UNTERNEHMEN

B.1: ANGABEN ZUM EIGENEN UNTERNEHMEN

[Nachweis/Eigenerklärung gem. Ziffer 2.1.4, B.1 EU-Auftragsbekanntmachung]

EA EV B-AGM M-AGM Dokumentenstand: 15.07.2026 Hinweis: Die Symbole auf den Seiten rechts unten sind Vergabestellen-interne Bearbeitungshilfen. Sie haben keine Relevanz für Unternehmen im Verg abeverfahren und sind insbesondere keine Ausfüllanweisung!

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Qualifizierungsformular

B.2: ANGABEN ZU UND AUSZUG AUS DEM BERUFS- ODER HANDELSREGISTER

[Nachweis/Eigenerklärung gem. Ziffer 5.1.9, B.2 a) (1) und (2) sowie b) EU-Auftragsbekanntmachung]

Bitte Nachweis als Anhang B.2 beifügen oder

 

Nachweis ist beigefügt Nachweis ist nicht beigefügt

Bezeichnung des Registergerichts bzw. Nur falls gem. obenstehenden Ausführungen der Stelle, bei dem die Registrierung zutreffend, erläuternde Erklärung, weshalb der erfolgte: Nachweis nicht erbracht werden kann/keine Pflicht zur Eintragung in ein Register besteht:

Nummer unter der die Registrierung bei der oben angegebenen Stelle besteht:

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Qualifizierungsformular

EIGENERKLÄRUNGEN IN BEZUG AUF AUSSCHLUSSGRÜNDE

C.1: EIGENERKLÄRUNG ZU AUSSCHLUSSGRÜNDEN GEMÄß § 123 GWB I.V.M. § 142 NR. 2 GWB SOWIE §§ 125, 126 GWB

[Nachweis/Eigenerklärung gem. Ziffer 2.1.6, C.1 EU-Auftragsbekanntmachung]

Ich erkläre/wir erklären, dass keine Person, die dem Unternehmen (Antragsteller) zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt ist wegen eines Straftatbestandes, der im Folgenden aufgezählt ist und gegen das von mir/uns vertretene Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 OWiG rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (StGB) (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b StGB (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

2. § 89c StGB (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 StGB zu begehen,

3. § 261 StGB (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),

4. § 263 StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

5. § 264 StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

6. § 299 StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),

7. § 108e StGB (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),

8. den §§ 333 und 334 StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a StGB (Ausländische und internationale Bedienstete),

9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr),

10. den §§ 232 und 233 StGB (Menschenhandel) oder § 233a StGB (Förderung des Menschenhandels).

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

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Qualifizierungsformular

Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

Darüber hinaus erkläre ich/erklären wir, dass das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist.

 

Erklärung wird abgegeben Erklärung wird nicht abgegeben

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: [nur bei Bedarf auszufüllen, vgl. hierzu z.B. §§ 125, 126 GWB. Beachten Sie, dass die Nichtabgabe der Erklärung grundsätzlich zum Ausschluss vom Verfahren führt.]

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C.2: EIGENERKLÄRUNG ZU AUSSCHLUSSGRÜNDEN GEMÄß § 124 GWB I.V.M. § 142 GWB SOWIE §§ 125, 126 GWB

[Nachweis/Eigenerklärung gem. Ziffer 2.1.6, C.2 EU-Auftragsbekanntmachung]

Ich erkläre/Wir erklären in Bezug auf das durch uns vertretene Unternehmen, dass

1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

2. das Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder kein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,

3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nicht nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird,

4. das Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,

5. kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Qualifizierungsverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Qualifizierungsverfahrens beeinträchtigen könnte,

6. das Unternehmen nicht bereits in die Vorbereitung des Qualifizierungsverfahrens einbezogen war,

7. das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags nicht erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

8 das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen und Auskünfte nicht zurückhält und in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln,

9. das Unternehmen

a) nicht versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen,

b) nicht versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Qualifizierungsverfahren erlangen könnte, oder

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c) nicht fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

 

Erklärung wird abgegeben Erklärung wird nicht abgegeben

Erläuterung bei Nichtabgabe einer der vorstehenden Erklärungen: [nur bei Bedarf auszufüllen, vgl. hierzu z.B. §§ 125, 126 GWB. Beachten Sie, dass die Nichtabgabe der Erklärung grundsätzlich zum Ausschluss vom Verfahren führen kann.]

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C.3: EIGENERKLÄRUNG GEMÄß § 19 ABS. 3 MINDESTLOHNGESETZ (MILOG)

[Nachweis/Eigenerklärung gem. Ziffer 2.1.6, C.3 EU-Auftragsbekanntmachung]

Ich erkläre/wir erklären,

dass ich/wir nicht wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens EUR 2.500,00 belegt worden bin/sind.

 

Erklärung wird abgegeben Erklärung wird nicht abgegeben

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: [nur bei Bedarf auszufüllen. Beachten Sie, dass die Nichtabgabe der Erklärung grundsätzlich zum Ausschluss vom Verfahren führt.]

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C.4: EIGENERKLÄRUNG RUSSLANDBEZUG / EU-SANKTIONEN

[Nachweis/Eigenerklärung gem. Ziffer 2.1.6, C.4 EU-Auftragsbekanntmachung]

Entsprechend der Verordnung (EU) 2022/576 dürfen öffentlichen Aufträge und Konzessionen nach dem 9. April 2022 nicht an Personen oder Unternehmen vergeben werden, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen. Dies umfasst sowohl unmittelbar als Antragsteller, Bieter oder Auftragnehmer auftretende Personen oder Unternehmen als auch mittelbar, mit mehr als zehn Prozent, gemessen am Auftragswert, beteiligte Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Eignungsverleiher.

Ein Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift besteht a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Antragstellers/Bieters oder die Niederlassung des Antragstellers/Bieters in Russland, b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Antragsteller/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50 Prozent, c) durch das Handeln der Antragsteller/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutreffen.

Bereits vor dem 9. April 2022 geschlossene Verträge mit solchen Personen oder Unternehmen mit Bezug zu Russland dürfen nur bis zum 10. Oktober 2022 fortgeführt werden.

(1) Erklärung zu möglichem Russlandbezug meines/unseres Unternehmens:

 Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen keiner der in den Buchstaben a) bis c) genannten Fälle zutrifft.

(2) Erklärung zu möglichem Russlandbezug von Unterauftragnehmern:

 keine der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen als Nachunternehmen beauftrage(n) / beauftragt habe(n).  folgende der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen als Nachunternehmen beauftragen werde(n) / beauftragt habe(n.  Die Leistungen keines Nachunternehmers überschreiten zehn Prozent der Auftragssumme.  Die Beauftragung ist aufgrund einer Ausnahme (Artikel 5k Absatz 2 der Verordnung (EU) 2022/576) zulässig.  Der Vertrag wurde vor dem 9. April 2022 geschlossen und die Zusammenarbeit wird zum 10. Oktober 2022 beendet.

(3) Erklärung zu möglichem Russlandbezug von Lieferanten:

 keine der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen als Lieferanten beauftrage(n) / beauftragt habe(n).

 folgende der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen als Lieferanten beauftragen werde(n) /beauftragt habe(n).  Die Leistungen keines Lieferanten überschreiten zehn Prozent der Auftragssumme.

 Die Beauftragung ist aufgrund einer Ausnahme (Artikel 5k Absatz 2 der Verordnung (EU) 2022/576) zulässig.  Der Vertrag wurde vor dem 9. April 2022 geschlossen und die Zusammenarbeit wird zum 10. Oktober 2022 beendet.

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Qualifizierungsformular

EIGENERKLÄRUNG ZUR VERARBEITUNG PERSONENBEZOGENER

DATEN UND VERPFLICHTUNG ZUR VERTRAULICHKEIT

D.1: EIGENERKLÄRUNG ZUR VERARBEITUNG PERSONENBEZOGENER DATEN

[Nachweis/Eigenerklärung gem. Ziffer 2.1.4, D.1 EU-Auftragsbekanntmachung]

Der Auftraggeber ist im Rahmen des Qualifizierungsverfahrens gehalten, personenbezogene Daten zu erheben und zu verarbeiten. Es ist daher von jedem Teilnehmer an dem Qualifizierungsverfahren eine entsprechende Einwilligung einzuholen und ihn über die Verarbeitung zu informieren

Mit der untenstehenden Erklärung bestätigt der Erklärende die Datenschutzhinweise gelesen und verstanden zu haben sowie mit der Notwendigkeit zur Erhebung personenbezogener Daten und dem beschriebenen Umgang damit einverstanden zu sein. Ebenfalls bestätigt der Erklärende, dass er die nachfolgenden Hinweise an seine / ihre Mitarbeiter zur Kenntnis gegeben hat.

(Name des Unternehmens)

Die dem Auftraggeber mit diesem Qualifizierungsformular mitgeteilten personenbezogenen Daten werden zum Zwecke der Durchführung des Qualifizierungsverfahrens verarbeitet und in diesem Zusammenhang ggf. Dritten (technischen / rechtlichen Beratern) zur Verfügung gestellt. Das Unternehmen, dass Daten mittels dieses Qualifizierungsformulars mitteilt wird aufgefordert, diese Hinweise an Ihre Mitarbeiter, deren Daten im Rahmen dieses Qualifizierungsverfahrens übermittelt werden, weiterzuleiten und zur Kenntnis zu geben.

Auftraggeber und damit Verantwortlicher für die Datenverarbeitung ist die Hamburger Hochbahn AG – Stabsstelle Datenschutz.

Im Rahmen des Qualifizierungsverfahrens erhebt und verarbeitet der Auftraggeber insbesondere die in diesem Qualifizierungsformular näher benannten Daten. Dies erfolgt zum Zwecke der Durchführung des Qualifizierungsverfahrens. Die Daten werden u.a. bei der Auswertung des abgegebenen Angebots berücksichtigt, dienen der Möglichkeit einer ggf. erforderlichen Kontaktaufnahme sowie einer Verifizierung der abgegebenen Gebote.

Die Speicherdauer der erhobenen Daten orientiert sich an den jeweiligen gesetzlichen Aufbewahrungsfristen. Nach Ablauf dieser Frist werden die Daten von uns gelöscht, es sei denn, sie sind noch zur Vertragserfüllung oder -durchführung sowie sonstigen bei der Erhebung mitgeteilten Zwecken erforderlich.

Eine Übermittlung personenbezogener Daten erfolgt dann, wenn es für die Durchführung des Vergabeerfahrens erforderlich ist. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt daher ggf. an Berater oder Techniker zur Überprüfung der gemachten Angaben und zum Abgleich mit den gestellten Anforderungen.

Die betroffene Person hat das Recht:

• gemäß Art. 7 Abs. 3 DSGVO seine / ihre einmal erteilte Einwilligung jederzeit gegenüber dem Auftraggeber zu widerrufen. Dies hat zur Folge, dass der Auftraggeber die Datenverarbeitung, die auf dieser Einwilligung beruhte, für die Zukunft nicht mehr fortführen darf;

• gemäß Art. 15 DSGVO Auskunft über ihre von dem Auftraggeber verarbeiteten personenbezogenen Daten zu verlangen. Insbesondere kann sie Auskunft über die Verarbeitungszwecke, die Kategorie der

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Qualifizierungsformular

personenbezogenen Daten, die Kategorien von Empfängern, gegenüber denen ihre Daten offengelegt wurden oder werden, die geplante Speicherdauer, das Bestehen eines Rechts auf Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung oder Widerspruch, das Bestehen eines Beschwerderechts, die Herkunft ihrer Daten, sofern diese nicht beim Auftraggeber erhoben wurden, sowie über das Bestehen einer automatisierten Entscheidungsfindung einschließlich Profiling und ggf. aussagekräftigen Informationen zu deren Einzelheiten verlangen. Diese Rechte gelten, soweit nicht die Einschränkung des § 23 DSGVO Anwendung findet;

• gemäß Art. 16 DSGVO unverzüglich die Berichtigung unrichtiger oder Vervollständigung ihrer beim Auftraggeber gespeicherten personenbezogenen Daten zu verlangen;

• gemäß Art. 17 DSGVO die Löschung ihrer beim Auftraggeber gespeicherten personenbezogenen Daten zu verlangen, soweit nicht die Verarbeitung zur Ausübung des Rechts auf freie Meinungsäußerung und Information, zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung, aus Gründen des öffentlichen Interesses oder zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen erforderlich ist;

• gemäß Art. 18 DSGVO die Einschränkung der Verarbeitung ihrer personenbezogenen Daten zu verlangen, soweit die Richtigkeit der Daten von ihr bestritten wird, die Verarbeitung unrechtmäßig ist, sie aber deren Löschung ablehnt und der Auftraggeber die Daten nicht mehr benötigt, die betroffene Person jedoch diese zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen benötigt oder die betroffene Person gemäß Art. 21 DSGVO Widerspruch gegen die Verarbeitung eingelegt hat;

• gemäß Art. 20 DSGVO ihre personenbezogenen Daten, die sie der Auftraggeber bereitgestellt hat, in einem strukturierten, gängigen und maschinenlesebaren Format zu erhalten oder die Übermittlung an einen anderen Verantwortlichen zu verlangen und

• gemäß Art. 77 DSGVO sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren. Die entsprechenden Kontaktdaten finden Sie hier: https://www.bfdi.bund.de/DE/Infothek/Anschriften_Links/anschriften_links-node.html. In der Regel kann die betroffene Person sich hierfür an die Aufsichtsbehörde ihres üblichen Aufenthaltsortes oder unserem Unternehmenssitz wenden.

Sofern personenbezogene Daten auf Grundlage von berechtigten Interessen gemäß Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. f DSGVO verarbeitet werden, haben die betroffenen Personen das Recht, gemäß Art. 21 DSGVO Widerspruch gegen die Verarbeitung ihrer personenbezogenen Daten einzulegen, soweit dafür Gründe vorliegen, die sich aus ihrer besonderen Situation ergeben.

Möchten die betroffenen Personen von ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen, genügt eine E-Mail an datenschutzbeauftragter@hochbahn.de .



Der Datenverarbeitung nach vorstehenden Informationen wird zugestimmt.



Der Datenverarbeitung nach vorstehenden Informationen wird nicht zugestimmt.

Hinweis: Die Zustimmung ist verpflichtend zur Teilnahme am Qualifizierungsverfahren.

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Qualifizierungsformular

D.2: EIGENERKLÄRUNG ERKLÄRUNG / VERPFLICHTUNG ZUR WAHRUNG DER VERTRAULICHKEIT VON INFORMATIONEN

[Nachweis/Eigenerklärung gem. Ziffer 2.1.4, D.1 EU-Auftragsbekanntmachung]

Vertraulichkeitsverpflichtung

Gemäß § 5 Abs. 3 Sektorenverordnung (SektVO)

Im Zuge der Durchführung des Ausschreibungsverfahrens und dessen Umsetzung (zusammen nachfolgend das „Projekt“) wird das an der Bewerbung beteiligte bzw. an der späteren Auftragsausführung beteiligte Unternehmen vertrauliche Informationen über das und im Zusammenhang mit dem Projekt erhalten.

Zur Regelung der Vertraulichkeit solcher Informationen verpflichte ich mich / verpflichten wir uns ((nachfolgend „Vertraulichkeitsverpflichteter“) wie folgt:

Definitionen

1.1 „Vertrauliche Informationen“ sind alle finanziellen, technischen, rechtlichen, steuerlichen, die Geschäftstätigkeit, die Mitarbeiter oder die Geschäftsführung, das europaweite Qualifizierungsverfahren betreffenden oder sonstigen Informationen (sämtliche Vergabeunterlagen einschließlich Daten, Aufzeichnungen, Know-how, Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse, sämtliche Informationen über die am europaweiten Qualifizierungsverfahren beteiligten Antragsteller / Bieter - inklusive ihrer Identität - sowie die Erkenntnisse aus den Dialoggesprächen und Verhandlungen), welche sich auf das Projekt beziehen und/oder im Rahmen der gemeinschaftlichen Projektrealisierung den anderen Projektpartnern, dessen Organen, Mitarbeitern, Beratern oder sonstigen für ihn tätige Dritten direkt oder indirekt zugänglich gemacht werden oder diesen auf sonstige Weise zur Kenntnis gelangen, zur Verfügung gestellt werden oder welche durch die gemeinschaftliche Realisierung des Projektes erlangt werden.

Ob und auf welchem Trägermedium die Informationen verkörpert sind, ist unerheblich; insbesondere sind auch mündliche Informationen umfasst. Unerheblich ist auch, ob Dokumente oder andere Trägermedien von den Projektparteien oder anderen erstellt wurden, sofern sie Informationen verkörpern, die sich auf das Projekt, die Projektpartner oder die beteiligten Antragsteller / Bieter beziehen.

Eine vertrauliche Information im Sinne dieser Klausel ist auch die Tatsache, dass vertrauliche Informationen einem Projektpartner oder einer berechtigten Person zur Kenntnis gebracht wurden, die Existenz und der Inhalt dieser Vertraulichkeitsverpflichtung sowie sämtliche sonstige, den Abschluss oder die Durchführung des Projektes betreffende Informationen, einschließlich der Tatsache, dass Gespräche über das Projekt stattfinden und der Stand dieser Gespräche.

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Qualifizierungsformular

Eine Information gilt nicht als vertraulich, wenn sie zum Zeitpunkt der Preisgabe durch den berechtigten Projektpartner an einen anderen Projektpartner oder berechtigte Person bereits öffentlich bekannt war. Dies gilt jedoch nicht, wenn diese öffentliche Information unmittelbar oder auch nur mittelbar durch einen Verstoß gegen diese Vertraulichkeitsverpflichtung sowie die Regelungen des europäischen Vergabe- und Wettbewerbsrecht bekannt wurde. Auch in diesem Fall gilt eine auf diesem Wege erlangte Information als vertraulich. Die Beweislast dafür, dass die Information nicht vertraulich ist trägt derjenige, dem die Information zur Verfügung gestellt wurde.

1.2 „Berechtigte Personen“ sind die Projektpartner und Berater des Vertraulichkeitsverpflichteten, deren Organe und Mitarbeiter, sowie mit dem Projektpartner verbundene Unternehmen, deren Organe und Mitarbeiter, Nachunternehmer des Vertraulichkeitsverpflichteten, deren Organe und Mitarbeiter, oder sonstige für ihn im Rahmen des Projekts tätige Dritte, sofern sie mit dem Vorhaben notwendigerweise zu befassen sind und daher einer dieser Vertraulichkeitsverpflichtung entsprechenden Vertraulichkeitsverpflichtung zu unterliegen haben. Sollte der LK PM ernsthafte und entsprechend darzulegende Bedenken hinsichtlich der Einschaltung eines bestimmten Beteiligten durch den Vertraulichkeitsverpflichteten haben, werden sich die Parteien hierüber beraten und bemühen, die Bedenken durch angemessene Maßnahmen auszuräumen.

1.3 „Verbundene Unternehmen“ sind Unternehmen im Sinne der §§ 15 ff. AktG einschließlich der Gesellschaft.

1.4 „Mitarbeiter“ sind Arbeitnehmer der Projektpartner und der jeweiligen verbundenen Unternehmen sowie Mitarbeiter ohne Arbeitnehmerstatus wie z.B. freie Mitarbeiter und Zeitarbeitskräfte.

2 Verpflichtungen zur Vertraulichkeit

2.1 Der Vertraulichkeitsverpflichtete wird die Informationen streng vertraulich behandeln und sie Dritten, die nicht berechtigte Personen sind, weder weiterleiten noch auf sonstige Weise zugänglich machen sowie geeignete Vorkehrungen zum Schutz der vertraulichen Informationen treffen, mindestens aber diejenigen Vorkehrungen, mit denen der Vertraulichkeitsverpflichtete sensible Informationen über sein eigenes Unternehmen schützt.

2.2 Soweit dem Vertraulichkeitsverpflichteten im Zusammenhang mit dem Qualifizierungsverfahren oder darüber hinaus in Ausführung des Auftrages personenbezogene Daten bekannt werden, verpflichtet er sich, die Bestimmung der Datenschutzgesetze einzuhalten und sich der Kontrolle des Landesbeauftragten für Datenschutz und Informationsfreiheit Hamburg zu unterwerfen.

2.3 Der Vertraulichkeitsverpflichtete wird sämtliche berechtigten Personen, die vertrauliche Informationen erhalten, entsprechend dem Inhalt und Umfang dieser Vertraulichkeitsverpflichtung verpflichten und sicherstellen, dass alle berechtigten Personen die Bestimmungen dieser Vertraulichkeitsverpflichtung einhalten.

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2.4 Eine Weitergabe, Überlassung oder sonstige Zugänglichmachung derartiger Informationen ist insofern nur an solche Mitarbeiter oder Berater des Vertraulichkeitsverpflichteten zulässig, die durch ihren Anstellungsvertrag oder sonstige vertragliche Vereinbarungen oder aufgrund gesetzlicher Verpflichtung zur vertraulichen Behandlung der überlassenen Informationen in dem hier beschriebenen Ausmaß verpflichtet sind. Der Vertraulichkeitsverpflichtete übernimmt gegenüber dem LK PM die unbeschränkte Haftung für Verstöße seiner Mitarbeiter, Berater und sonstiger von ihm im Rahmen des Projekts eingeschalteter Dritter (z.B. Nachunternehmer) gegen die Pflichten zur vertraulichen Behandlung der überlassenen Informationen.

2.5 Der Vertraulichkeitsverpflichtete wird die vertraulichen Informationen ausschließlich zur Beteiligung an dem Qualifizierungsverfahren sowie zur etwaigen Realisierung des Vorhabens verwenden.

2.6 Der Vertraulichkeitsverpflichtete verpflichtet sich darüber hinaus, nur diejenigen Mitarbeiter und Berater der HOCHBAHN anzusprechen, deren Namen ihm zu diesem Zweck durch die HOCHBAHN benannt werden.

2.7 Der Vertraulichkeitsverpflichtete verpflichtet sich, der HOCHBAHN innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt einer entsprechenden schriftlichen Aufforderung alle in Schriftform erhaltenen vertraulichen Informationen zurückzugeben oder - wenn die HOCHBAHN dies ausdrücklich verlangt - diese vollständig zu vernichten und dies gegenüber der HOCHBAHN rechtsverbindlich nachzuweisen bzw. zu erklären. Dies gilt in gleicher Weise für alle Kopien oder sonstigen körperlichen Wiedergaben sowie für alle vom Unternehmen erstellten Zusammenfassungen, Besuchsberichte und sonstigen Unterlagen (auch auf Datenträgern), die vertrauliche Informationen enthalten. Dies gilt nicht, sofern und soweit der Vertraulichkeitsverpflichtete gesetzlich oder durch Anordnung eines zuständigen Gerichts oder einer zuständigen Behörde zur Aufbewahrung verpflichtet ist.

2.8 Der Vertraulichkeitsverpflichtete wird der HOCHBAHN unverzüglich informieren, soweit er oder eine berechtigte Person aus seiner Sphäre Kenntnis davon erlangen, dass vertrauliche Informationen unter Verstoß gegen diese Vertraulichkeitsverpflichtung weitergegeben wurden.

2.9 Ohne vorherige schriftliche Zustimmung der HOCHBAHN ist der Vertraulichkeitsverpflichtete nicht berechtigt, Dritten über den Stand der Verhandlungen bzw. Erörterungen über die Verdingungsunterlagen, die Vertragsentwürfe oder sonstige damit in Zusammenhang stehende Vereinbarungen, Unterlagen und Umstände Auskunft zu geben. Dritte in diesem Zusammenhang sind nicht Unternehmen, die als herrschende Unternehmen in einem Rechtsverhältnis im Sinne von § 17 AktG zum Unternehmen stehen.

2.10 Der Vertraulichkeitsverpflichtete ist der HOCHBAHN zum Ersatz des ihr aus einer Verletzung dieser Vertraulichkeitsverpflichtung entstehenden Schadens verpflichtet. Die Parteien vereinbaren zudem eine Vertragsstrafe in Höhe von EUR 20.000,00 für jeden Fall der Verletzung dieser Vertraulichkeitsverpflichtung. Diese wird auf weitere Schadensersatzansprüche der

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HOCHBAHN wegen der Verletzung dieser Vertraulichkeitsverpflichtung angerechnet.

3 Ausnahmen zu den Verpflichtungen zur Vertraulichkeit

3.1 Die Verpflichtungen zur Vertraulichkeit gemäß 2.1 gelten nicht, wenn und soweit

3.1.1 die HOCHBAHN für den konkreten Einzelfall der Weitergabe der vertraulichen Informationen an einen Dritten ihre vorherige schriftliche Zustimmung gegenüber dem Unternehmen erteilt hat;

3.1.2 der Vertraulichkeitsverpflichtete die vertraulichen Informationen vor der Abgabe dieser Vertraulichkeitsverpflichtung von einem Dritten erlangt hat oder danach ohne Verletzung dieser Vertraulichkeitsverpflichtung von einem Dritten erlangt, sofern der Dritte jeweils rechtmäßig in den Besitz der Informationen gelangt ist und durch die Weitergabe nicht gegen eine ihn bindende Vertraulichkeitsverpflichtung und/oder das europäische Vergabe- und Wettbewerbsrecht verstößt;

3.1.3 der Vertraulichkeitsverpflichtete die vertraulichen Informationen aus öffentlich zugänglichen Quellen erlangt hat; oder

3.1.4 der Vertraulichkeitsverpflichtete zur Offenlegung der vertraulichen Informationen durch den Beschluss eines Gerichts, der Anordnung einer Behörde oder gesetzlich verpflichtet ist. Hält sich der Vertraulichkeitsverpflichtete derart für verpflichtet, wird er der HOCHBAHN, soweit rechtlich zulässig, rechtzeitig vor der Offenlegung schriftlich informieren, damit diese die Möglichkeit hat, die Offenlegung durch rechtliche Maßnahmen zu unterbinden. In dieser Information wird der Vertraulichkeitsverpflichtete in geeigneter Form mitteilen, beispielsweise durch schriftliches Gutachten eines Rechtsberaters, welche vertraulichen Informationen weitergeleitet werden müssen. Der Vertraulichkeitsverpflichtete wird nur den Teil der vertraulichen Informationen offen legen, der offen gelegt werden muss.

3.2 Der Vertraulichkeitsverpflichtete trägt die Beweislast für das Vorliegen einer Ausnahme von der Verpflichtung zur Vertraulichkeit/Verschwiegenheit.

4 Informationsvermittlung

4.1 Die HOCHBAHN übernimmt durch den Erhalt dieser Vertraulichkeitsverpflichtung keine Verantwortung für die Richtigkeit und Vollständigkeit der vertraulichen Informationen oder der Annahmen, die auf den vertraulichen Informationen basieren.

4.2 Die Bestimmungen dieser Vertraulichkeitsverpflichtung haben keinen rechtsgeschäftlichen Erklärungsinhalt im Hinblick auf das Projekt oder in sonstiger Weise über den Inhalt der Bestimmungen dieser Vertraulichkeitsverpflichtung hinaus. Insbesondere verbleiben die von dem jeweiligen Projektpartner eingebrachten Informationen im geistigen Eigentum dieses Projektpartners und es werden durch die Vertraulichkeitsverpflichtung keine Nutzungs- oder Lizenzrechte begründet. EA EV B-AGM M-AGM Dokumentenstand: 15.07.2026 Hinweis: Die Symbole auf den Seiten rechts unten sind Vergabestellen-interne Bearbeitungshilfen. Sie haben keine Relevanz für Unternehmen im Verg abeverfahren und sind insbesondere keine Ausfüllanweisung!

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5 Laufzeit, Geltungsreichweite

Die Verpflichtungen aus dieser Vertraulichkeitsverpflichtung beginnen am Tag ihrer Unterzeichnung und gelten während der Laufzeit des Qualifizierungsverfahrens sowie nach dessen Ende fort, unabhängig von dem Zeitpunkt, zu welchem der Vertraulichkeitsverpflichtete ggf. aus dem Qualifizierungsverfahren ausscheidet, mindestens jedoch bis zur vollständigen Abwicklung des Projekts.

6 Übertragbarkeit von Rechten

Die Rechte und Pflichten aus dieser Vertraulichkeitsverpflichtung sind nicht übertragbar.

7 Teilunwirksamkeit

Für den Fall, dass einzelne Bestimmungen dieser Vertraulichkeitsverpflichtung ganz oder teilweise unwirksam oder undurchführbar sind oder werden, oder für den Fall, dass diese Vertraulichkeitsverpflichtung des Vertraulichkeitsverpflichteten gegenüber der HOCHBAHN unbeabsichtigte Lücken enthält, wird dadurch die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen dieser Vertraulichkeitsverpflichtung nicht berührt. Anstelle der unwirksamen, undurchführbaren oder fehlenden Bestimmung gilt eine solche wirksame und durchführbare Bestimmung als zwischen den Parteien vereinbart, wie sie die Parteien unter Berücksichtigung des wirtschaftlichen Zwecks und den Zielen dieser Vertraulichkeitsverpflichtung festgehalten hätten, wenn ihnen beim Abgabe dieser Vertraulichkeitsverpflichtung die Unwirksamkeit, Undurchführbarkeit oder das Fehlen der betreffenden Bestimmung bewusst gewesen wäre. Die Parteien sind verpflichtet, eine solche Bestimmung schriftlich zu bestätigen.

8 Anzuwendendes Recht und Gerichtsstand

8.1 Diese Vertraulichkeitsverpflichtung unterliegt dem Recht der Bundesrepublik Deutschland unter Ausschluss der einschlägigen Verweisungsregeln des deutschen internationalen Privatrechts.

8.2 Ausschließlicher Gerichtsstand für alle Streitigkeiten aus oder im Zusammenhang mit dieser Vertraulichkeitsverpflichtung ist Hamburg.



Die vorstehende Vertraulichkeitsverpflichtung wird erklärt.



Die vorstehende Vertraulichkeitsverpflichtung wird nicht erklärt.

Hinweis: Die Erklärung ist verpflichtend zur Teilnahme am Qualifizierungsverfahren.

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EIGNUNGSNACHWEISE

ZUR WIRTSCHAFTLICHEN & FINANZIELLEN LEISTUNGSFÄHIGKEIT

(TEIL E)

SOWIE ZUR TECHNISCHEN & BERUFLICHEN LEISTUNGSFÄHIGKEIT

(TEIL F)

(VGL. ZIFF. 5.1.9 EU-AUFTRAGSBEKANNTMACHUNG)

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EIGNUNGSNACHWEISE ZUR WIRTSCHAFTLICHEN & FINANZIELLEN

LEISTUNGSFÄHIGKEIT

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E:1: EIGENERKLÄRUNG ZU UMSATZZAHLEN

[Nachweis/Eigenerklärung gem. Ziffer 5.1.9, B.1 EU-Auftragsbekanntmachung]

Es sind die Jahreszahlen in den Spaltenüberschriften einzutragen. Nicht vorhandene/nicht zutreffende Felder sind mit „0“ auszufüllen. Das „leer lassen“ von Feldern ist nicht zulässig.

Es sind nur Daten zu abgeschlossenen Geschäftsjahren anzugeben.

Bei Antragstellergemeinschaften / dem Einsatz von Eignungsverleihern hat jedes Unternehmen in diesem Formular nur Angaben in Bezug auf sein eigenes Unternehmen zu machen.



Mein / unser Geschäftsjahr ist nicht identisch mit dem Kalenderjahr. Mein / unser Geschäftsjahr läuft von / bis:



Seit Aufnahme meiner / unserer Geschäftstätigkeit bestehen noch keine drei abgeschlossenen Geschäftsjahre. Ich / wir mache(n) zum Datum der Aufnahme der Geschäftstätigkeit und ggf. zu „Vorgängerunternehmen“ oder Ähnlichem folgende Angabe, die im Rahmen der Eignungsprüfung berücksichtigt werden sollen:



Ich/wir verweise(n) zum Nachweis teilweise / ergänzend auf einen oder mehrere der unter G.2 / G.3: VERZEICHNIS DER EIGNUNGSVERLEIHER benannten Eignungsverleiher.

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E.2: NACHWEIS BETRIEBS- ODER BERUFSHAFTPFLICHTVERSICHERUNG

[Nachweis/Eigenerklärung gem. Ziffer 5.1.9, B.2 EU-Auftragsbekanntmachung]

 

Ich erkläre / wir erklären, dass wir ODER Ich erkläre / wir erklären, dass wir im über eine Betriebs- oder Auftragsfall die Möglichkeit haben eine Berufshaftpflichtversicherung für Betriebs- oder Personenschäden und für sonstige Berufshaftpflichtversicherung für Schäden (Sach- und Personenschäden und für sonstige Vermögensschäden) mit den Schäden (Sach- und Vermögensschäden) folgenden Deckungssummen je mit den folgenden Deckungssummen je Schadensereignis verfügen: Schadensereignis abzuschließen:

für Personenschäden für Personenschäden

und und

für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden). für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden).



Uns / mir ist bekannt, dass auf Verlangen des Auftraggebers folgendes vorzulegen ist:

• entweder eine Bestätigung des Versicherungsgebers über das Vorliegen einer ausreichenden Betriebs- oder Berufshaftpflichtversicherung

• oder eine der folgenden Alternativen:

• eine Erklärung des Versicherungsgebers über die Bereitschaft zum Abschluss (im Auftragsfall) einer entsprechenden Versicherung

• eine Erklärung des Versicherungsgebers über die Bereitschaft zur Erhöhung der Versicherungsleistung im Auftragsfall

Für den Fall eines Qualifizierungsantrags durch eine Antragstellergemeinschaft müssen die oben geforderten Erklärungen und (auf Verlangen) Nachweise für jedes Mitglied der Antragstellergemeinschaft separat erfolgen ODER es muss eine Erklärung / ein Nachweis (auf Verlangen) über eine Versicherung für die Antragstellergemeinschaft als juristische Person erbracht werden.

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EIGNUNGSNACHWEISE ZUR TECHNISCHEN UND BERUFLICHEN

LEISTUNGSFÄHIGKEIT

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FR.1 - FR.3: UNTERNEHMENSREFERENZEN

[Nachweise gem. Ziffer 5.1.9, FR.1 bis FR.3 EU-Auftragsbekanntmachung]

Die Angabe von Unternehmensreferenzen muss über die zur Verfügung gestellte Anlage

Qualifizierungsformular – Anlage Unternehmensreferenzen.pdf

erfolgen.

Dabei ist für jede Referenz eine Kopie des Formulars zu befüllen, unabhängig davon, ob die Referenz von einem (Einzel)Antragsteller, einem Eignungsverleiher oder dem Mitglied einer Antragstellergemeinschaft stammt.

Wir bitten darum, dass Sie den Dateinamen möglichst aussagekräftig ergänzen, z.B.

QF_Anlage Unternehmensreferenzen_.pdf,

konkret etwa:

QF_Anlage Unternehmensreferenz_Musterbewerbergemeinschaftsmitglied 1_01_Musterreferenzauftrag Berlin.pdf

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FP.1: EIGENERKLÄRUNG ZU BESCHÄFTIGTENZAHLEN / PERSONALSTAND

[Nachweis/Eigenerklärung gem. Ziffer 5.1.9, FP.1 EU-Auftragsbekanntmachung]

Es sind die Jahreszahlen in den Spaltenüberschriften einzutragen. Nicht vorhandene/nicht zutreffende Felder sind mit „0“ auszufüllen. Das „leer lassen“ von Feldern ist nicht zulässig.

Bei Antragstellergemeinschaften / dem Einsatz von Eignungsverleihern hat jedes Unternehmen in diesem Formular nur Angaben in Bezug auf sein eigenes Unternehmen zu machen.

Auch Inhaber gelten als Beschäftigte.



Seit Aufnahme meiner / unserer Geschäftstätigkeit bestehen noch keine drei Kalenderjahre vergangen. Ich / wir mache(n) zum Datum der Aufnahme der Geschäftstätigkeit und ggf. zu „Vorgängerunternehmen“ oder Ähnlichem folgende Angabe, die im Rahmen der Eignungsprüfung berücksichtigt werden sollen:



Ich/wir verweise(n) zum Nachweis teilweise / ergänzend auf einen oder mehrere der unter G.2 / G.3: VERZEICHNIS DER EIGNUNGSVERLEIHER benannten Eignungsverleiher.

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ERGÄNZENDE QUALIFIZIERUNGSKRITERIEN FÜR

QUALIFIZIERUNGSANTRÄGE UNTER EINBINDUNG MEHRERER

UNTERNEHMEN

(VGL. ZIFF. 5.1.6, I)

EU-AUFTRAGSBEKANNTMACHUNG)

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ERGÄNZENDE QUALIFIZIERUNGSKRITERIEN FÜR

QUALIFIZIERUNGSANTRÄGE UNTER EINBINDUNG

MEHRERER UNTERNEHMEN

Abkürzungen:

QF: Qualifizierungsformular BGM: Antragstellergemeinschaftsmitglieder EV: Eignungsverleiher

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VORBEMERKUNGEN ZUR ABGABE EINER ANTRAGSTELLERGEMEINSCHAFTSERKLÄRUNG

Die Seiten der nachfolgenden G.1: Antragstellergemeinschaftserklärung des Qualifizierungsformulars sind zur wirksamen Eingehung einer Antragstellergemeinschaft von jedem Mitglied der Antragstellergemeinschaft auszufüllen. Dabei müssen die Eintragungen in jeder Fassung übereinstimmen. Es empfiehlt sich, das Ausfüllen gemeinsam abzustimmen und die Inhalte per „Kopieren und Einfügen“ in dieses Formular einzufügen.

Auf Grundlage dieser Erklärungen stimmen alle Mitglieder der Antragstellergemeinschaft unter anderem zu, dass der bezeichnete Bevollmächtigte Erklärungen und Handlungen mit Wirkung für die Antragstellergemeinschaft abgibt bzw. vornimmt.

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G.1: ANTRAGSTELLERGEMEINSCHAFTSERKLÄRUNG

[Nachweis/Eigenerklärung gem. Ziffer 5.1.6, I), G.1 EU-Auftragsbekanntmachung]

Bezeichnung der Antragstellergemeinschaft und Mitglieder der Antragstellergemeinschaft

Ich erkläre/Wir erklären die Eingehung einer Antragstellergemeinschaft, für die sich die Mitglieder der Antragstellergemeinschaft auf folgende Kurzbezeichnung geeinigt haben:

Antragstellergemeinschaft _____________________________________________

Die Antragstellergemeinschaft besteht aus folgenden Mitgliedern:

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Es sind alle Mitglieder der Antragstellergemeinschaft in obenstehende Tabelle einzutragen in der Form: Name/Firma einschließlich Rechtsformzusatz, Sitz (Bsp. MaxMüller GmbH, Musterstadt)

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Angaben zur Aufgabenteilung innerhalb der Antragstellergemeinschaft

Es ist anzugeben, welche Aufgaben in der Antragstellergemeinschaft durch welches Mitglied wahrge- nommen werden bzw. welche Funktion die jeweiligen Mitglieder in der Antragstellergemeinschaft haben. haben.

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Bevollmächtigter und Bestätigung der Eingehung der Antragstellergemeinschaft

Die Antragstellergemeinschaft hat sich auf folgenden Bevollmächtigten/folgende Bevollmächtigte für die Dauer des Qualifizierungsverfahren, sowie auf dessen Grundlage durchgeführter Vergabeverfahren, geeinigt. Ich stimme ausdrücklich zu, dass der/die Benannte der Antragstellergemeinschaft wirksame Erklärungen für die Antragstellergemeinschaft während des Qualifizierungsverfahrens abgibt, mit denen ich als Mitglied der Antragstellergemeinschaft mit verpflichtet werde.

Ich erkläre zudem, dass der bevollmächtigte Vertreter berechtigt ist, mit uneingeschränkter Wirkung für jedes Mitglied Zahlungen anzunehmen.

Bevollmächtigter Vertreter der Antragstellergemeinschaft:

[Name / Firma des bevollmächtigten Vertreters eintragen]

Der bevollmächtigte Vertreter vertritt die Mitglieder der Antragstellergemeinschaft. Die Mitglieder der Antragstellergemeinschaft haften gesamtschuldnerisch.

Ort Datum

Name des Unternehmens (Mitglied der Antragstellergemeinschaft)

Name(n) der natürlichen Person des Erklärenden in Blockschrift mit Angabe der Funktion im Unternehmen, aus der die ausreichende Berechtigung/Vertretungsmacht zur verbindlichen Abgabe dieses Qualifizierungsantrags ersichtlich ist.

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VORBEMERKUNGEN ZUR ABGABE EINER ANTRAGSTELLERGEMEINSCHAFTSERKLÄRUNG

Die Seiten der nachfolgenden G.1: Antragstellergemeinschaftserklärung des Qualifizierungsformulars sind zur wirksamen Eingehung einer Antragstellergemeinschaft von jedem Mitglied der Antragstellergemeinschaft auszufüllen. Dabei müssen die Eintragungen in jeder Fassung übereinstimmen. Es empfiehlt sich, das Ausfüllen gemeinsam abzustimmen und die Inhalte per „Kopieren und Einfügen“ in dieses Formular einzufügen.

Auf Grundlage dieser Erklärungen stimmen alle Mitglieder der Antragstellergemeinschaft unter anderem zu, dass der bezeichnete Bevollmächtigte Erklärungen und Handlungen mit Wirkung für die Antragstellergemeinschaft abgibt bzw. vornimmt.

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CHECKLISTE UND RECHTSVERBINDLICHE ERKLÄRUNG

Der Auftraggeber empfiehlt, die Checkliste durch einen nicht mit dem Ausfüllen des Qualifizierungsformular befassten Mitarbeiter gegenprüfen zu lassen („Vier-Augen-Prinzip“).

und sind insbesondere keine Ausfü llanweisung!

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CHECKLISTE DER EINZUREICHENDEN *) UNTERLAGEN

ANTRAGSTELLERGEMEINSCHAFTSMITGLIEDER (AUßER BEVOLLMÄCHTIGTER)

M-AGM Hinweis: Die Symbole auf den Seiten rechts unten sind Vergabestellen-interne Dokumentenstand: 15.07.2026 Bearbeitungshilfen. Sie haben keine Relevanz für Unternehmen im Vergabeverfahren und sind insbesondere keine Ausfüllanweisung!

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*)

Welches Mitglied der Antragstellergemeinschaft welche und wie viele Unternehmensreferenzen sowie Fachkräfte ist innerhalb der Antragstellergemeinschaft abzustimmen. Zur Angabe sind zwingend die zwingend dieser Seite aufgeführten Anlagen (Formulare) zu verwenden.

Ausfüllen / Beisteuern  Einreichung: Die Einreichung der von einem Antragstellergemeinschaftsmitglied ausgefüllten Unterlagen / Formulare (gemäß der Checklisten 1/2 und 2/2) erfolgt ausschließlich durch den Bevollmächtigten der Antragstellergemeinschaft.

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TEIL H ERKLÄRUNGEN DES UNTERNEHMENS ZUR EINREICHUNG

Ich/wir gebe(n) nachfolgende Erklärung für das Unternehmen ab, das unter Teil B dieses Qualifizierungsformulars eingetragen ist. Ich/wir bewerbe(n) uns in der Funktion als Antragsteller/Mitglied einer Antragstellergemeinschaft /Eignungsverleiher wie unter Teil A dieses Qualifizierungsformulars angegeben verbindlich für das Qualifizierungsverfahren nach den Vorgaben der Vergabeunterlagen. Unserem Qualifizierungsantrag liegen die nach diesem Qualifizierungsformular geforderten Unterlagen (Checkliste der einzureichenden Unterlagen) zugrunde.

Ich/Wir erkläre(n) hiermit,

• dass meine/unsere in diesem Qualifizierungsformular und den im Qualifizierungsformular bezeichneten Anhängen gemachten Angaben zutreffend sind und das fahrlässige oder vorsätzliche Falschangaben den Ausschluss des Qualifizierungsantrags zur Folge haben können (vgl. § 124 Abs. 1 Nr. 9 c) GWB),
• dass meine/unsere Angaben zur Eignung entsprechend unseren Angaben im Rahmen des Qualifizierungsverfahren nach unserer derzeitigen Kenntnis bis zu dem voraussichtlichen Zuschlagstermin unverändert zutreffend sein werden,
• dass hinsichtlich des Vorliegens von Ausschlussgründen nach §§ 123, 124 GWB nach Einreichung des Qualifizierungsantrags keine Änderungen absehbar sind,
• derzeit keine sonstigen Umstände erkennbar sind, die eine erneute Beurteilung der Eignung nach Einreichung des Qualifizierungsantrags aber vor dem voraussichtlichen Zuschlagstermin begründen würden.

Ich/wir bestätigen, dass wir die Qualifizierungskriterien gemäß Ziffer 2.1.4 EU-Auftragsbekanntmachung gelesen haben.

Ich/wir bestätigen, dass wir die Verfahrensbedingungen Qualifizierungsverfahren in der letzten vor Einreichung des Qualifizierungsantrags (zur Verfügung gestellt auf der Vergabeplattform) vollständig gelesen haben und stimme(n) diesen ausdrücklich zu.

Ort Datum

Name des Unternehmens (das diese Fassung des Qualifizierungsformulars einreicht)

Name(n) der natürlichen Person des Erklärenden in Blockschrift mit Angabe der Funktion im Unternehmen, aus der die ausreichende Berechtigung/Vertretungsmacht zur verbindlichen Abgabe dieses Qualifizierungsantrags ersichtlich ist.

M-AGM EV

Dokumentenstand: 15.07.2026 Hinweis: Die Symbole auf den Seiten rechts unten sind Vergabestellen-interne Bearbeitungshilfen. Sie haben keine Relevanz für Unternehmen im Vergabeverfahren und sind insbesondere keine Ausfüllanweisung!