3. Erklärungsmuster für das Angebot RDL.pdf

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Bezirksregierung Düsseldorf

Vergabeverfahren Reinigungsdienstleistungen in der Zentralen Unterbrin-

gungseinrichtung Krefeld

Erklärungsmuster für das Angebot

Vergabe-Nummer: V038/26

Inhalt

Vordruck 1: Unternehmensdarstellung / Firmenprofil ......................................................... 2

Vordruck 2: Eigenerklärung zur Zuverlässigkeit .................................................................... 4

Vordruck 3: Erklärung zum Umsatz ...................................................................................... 7

Vordruck 4: Eigenerklärung zu Betriebshaftpflichtversicherung............................................ 8

Vordruck 5: Referenzen ...................................................................................................... 9

Vordruck 6: Nachunternehmen / Sonstige Dritte ............................................................... 11

Vordruck 7: Bietergemeinschaftserklärung ........................................................................ 13

Vordruck 8: Eigenerklärung EU-Sanktionen ....................................................................... 17

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Vordruck 1: Unternehmensdarstellung / Firmenprofil

□ Einzelbieter

□ Bevollmächtigte Vertreter einer Bietergemeinschaft

□ Mitglied einer Bietergemeinschaft

□ Nachunternehmen des Bieters / der Bietergemeinschaft

□ Sonstiges eignungsverschaffendes Unternehmen

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Ausfüllhinweise

1. Als Definition des Begriffes „wirtschaftlicher Eigentümer“ kann der Begriff des „wirtschaftlich Berechtigten“ nach § 3 Geldwäschegesetz herangezogen werden.
2. Die entsprechenden Definitionen der Unternehmensgröße sind angelehnt an Artikel 2 des Anhangs zur Emp- fehlung 2003/361/EG (Amtsblatt der EU L 124/36 vom 20. Mai 2003). Informationen zur Berechnung der Beschäftigtenzahlen bzw. der finanziellen Schwellenwerte sind unmittelbar der v. g. Empfehlung zu entneh- men. • Kleinstunternehmen (weniger als 10 Personen und Jahresumsatz/-bilanz weniger als 2 Mio. Euro) • Kleines Unternehmen (weniger als 50 Personen und Jahresumsatz/-bilanz weniger als 10 Mio. Euro) • Mittleres Unternehmen (weniger als 250 Personen und Jahresumsatz weniger als 50 Mio. Euro bzw. Jahresbilanzsumme weniger als 43 Mio. Euro)
3. Sofern es sich um das Angebot einer Bietergemeinschaft handelt, ist diese Erklärung von allen Mitgliedern der Bietergemeinschaft abzugeben. Der Vordruck darf mehrfach (etwa für Nachunternehmen oder Mit- glieder einer Bietergemeinschaft) eingesetzt werden.

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Vordruck 2: Eigenerklärung zur Zuverlässigkeit

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

Mir / Uns ist bekannt, dass seitens der Vergabestelle noch keine Informationen hinsichtlich etwaiger

früherer Ausschlüsse meines / unseres Unternehmens von Vergabeverfahren oder Verfehlungen1), die

zu Eintragungen in das Vergaberegister2) des Landes NRW führen können, eingeholt wurden.

Ich / Wir versichere(n) hiermit, dass keine schweren Verfehlungen vorliegen, die meine / unsere Zuver-

lässigkeit als Bieter in Frage stellen bzw. Verfehlungen vorliegen, die meinen / unseren Ausschluss von

der Teilnahme am Wettbewerb rechtfertigen oder zu einem Eintrag in das Vergaberegister führen

könnten. Mir / Uns ist bekannt, dass die Unrichtigkeit vorstehender Erklärung zu meinem / unserem

Ausschluss vom Vergabeverfahren sowie zur fristlosen Kündigung eines etwa erteilten Auftrags wegen

Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grunde führen und eine Meldung des Aus-

schlusses und der Ausschlussdauer an die Informationsstelle / das Vergaberegister nach sich ziehen

kann.

Hiermit erkläre ich / erklären wir, dass in Bezug auf mein Unternehmen keine Ausschlussgründe

i. S. d. §§ 123, 124 Abs. 1 GWB3) vorliegen und dass andere Ausschlussgründe nach § 124 Abs. 2 GWB

ebenfalls nicht erfüllt sind.4)

Wir sind uns bewusst, dass eine im Vergabeverfahren abgegebene vorsätzlich unzutreffende Erklä-

rung in Bezug auf unsere Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit zum Ausschluss aus die-

sem Vergabeverfahren führen kann.

Der Auftraggeber wird ermächtigt, jederzeit die getätigten Angaben zu überprüfen und entspre-

chende Auskünfte einzuholen oder Bestätigungen zu verlangen.

(Ort, Datum, Unterschrift)

Hinweis: Sofern Sie sich in einer der oben genannten Situationen befinden, können Sie auch Nachweise da- für erbringen, dass Sie ausreichende Maßnahmen getroffen haben, um trotz des Vorliegens eines einschlägigen Ausschlussgrundes Ihre Zuverlässigkeit nachzuweisen. Zu diesem Zweck weisen Sie gem. § 125 Abs. 1 GWB nach, dass Sie einen Ausgleich für jeglichen durch eine Straftat oder Fehl- verhalten verursachten Schaden gezahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet haben, die Tatsachen und Umstände umfassend durch eine aktive Zusammenarbeit mit den Ermittlungs- behörden geklärt und konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen haben, die geeignet sind, weitere Straftaten oder Verfehlungen zu vermeiden. Dieser Nachweis ist zusammen mit der Eigenerklärung dem Angebot beizufügen.

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1. Verfehlungen, die in der Regel zum Ausschluss des Bewerbers oder Bieters von der Teilnahme am Vergabeverfahren führen, sind – unab- hängig von der Beteiligungsform, bei Unternehmen auch unabhängig von der Funktion des Täters oder Beteiligten – insbesondere:

• Straftaten, die im Geschäftsverkehr oder in Bezug auf diesen begangen worden sind, u.a. Betrug, Subventionsbetrug, Untreue, Ur- kundenfälschung, wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Vergabeverfahren, Bestechung – auch im geschäftlichen Verkehr – oder Vorteilsgewährung,
• das Anbieten, Versprechen oder Gewähren von unerlaubten Vorteilen an Personen, die Amtsträgern oder für den öffentlichen Dienst Verpflichteten nahestehen, oder an freiberuflich Tätige, die bei der Vergabe im Auftrag einer öffentlichen Vergabestelle tätig wer- den.
• Verstöße gegen das Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen, u.a. Absprachen über die Abgabe oder die Nichtabgabe von Ange- boten, sowie die Leistung von konkreten Planungs- und Ausschreibungshilfen, die dazu bestimmt sind, den Wettbewerb zu beein- flussen, führen dann zum Ausschluss, wenn Tatsachen auch auf unrechtmäßige oder unlautere Einflussnahme auf das Vergabever- fahren hindeuten.

2. Ein Eintrag in das Vergaberegister kann unabhängig von einem Vergabeausschluss auch erfolgen, wenn die Voraussetzungen des § 5 des Gesetzes zur Verbesserung der Korruptionsbekämpfung und zur Errichtung und Führung eines Vergaberegisters in Nordrhein-Westfalen (Korruptionsbekämp- fungsgesetz - KorruptionsbG) vorliegen. Danach liegt eine Verfehlung vor, wenn durch eine natürliche Person im Rahmen einer unternehmerischen Betätigung

1. Straftaten nach §§ 331-335 (Vorteilsannahme, Bestechlichkeit, Vorteilsgewährung, Bestechung), 261 (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmä- ßig erlangter Vermögenswerte), 263 (Betrug), 264 (Subventionsbetrug), 265 b (Kreditbetrug), 266 (Untreue), 266 a (Vorenthalten und Verun- treuen von Arbeitsentgelt), 298 (Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen), 299 (Bestechlichkeit und Bestechung im ge- schäftlichen Verkehr), 108e (Abgeordnetenbestechung) StGB und nach § 370 der Abgabenordnung,
2. nach §§ 19, 20, 20 a und 22 des Gesetzes über die Kontrolle von Kriegswaffen,
3. Verstöße gegen § 81 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB),
4. Verstöße gegen § 16 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes,
5. Verstöße, die zu einem Ausschluss nach § 21 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung (Schwarzarbeitsbe- kämpfungsgesetz - SchwarzArbG) oder nach § 21 Arbeitnehmer-Entsendegesetz führen können oder geführt haben,
6. Verstöße, die zu einem Ausschluss nach § 13 Abs. 1 und 2 oder § 16 Abs. 1 Tariftreue- und Vergabegesetz Nordrhein-Westfalen

von Bedeutung, insbesondere in Bezug auf die Art und Weise der Begehung oder den Umfang des materiellen oder immateriellen Schadens, began- gen worden sind.

Ein Eintrag erfolgt bei einer Verfehlung im Sinne § 5 Absatz 1 Nr. 1-5 KorruptionsbG (s.a. 1))

1. bei Zulassung der Anklage
2. bei strafrechtlicher Verurteilung
3. bei Erlass eines Strafbefehls
4. bei Einstellung des Strafverfahrens nach § 153 a Strafprozessordnung (StPO)
5. nach Rechtskraft eines Bußgeldbescheids
6. für die Dauer der Durchführung eines Straf- oder Bußgeldverfahrens, wenn im Einzelfall angesichts der Beweislage bei der meldenden Stelle kein vernünftiger Zweifel an einer schwerwiegenden Verfehlung besteht, und die Ermittlungs- bzw. die für das Bußgeldverfahren zuständige Verwaltungsbehörde den Ermittlungszweck nicht gefährdet sieht.

Ein Eintrag im Sinne § 5 Abs. 1 Nr. 6 KorruptionbG (s.a. 1)) richtet sich nach §§ 13 Abs. 3, 16 Abs. 4 Satz 2 und 3 Tariftreue- und Vergabegesetz Nord- rhein-Westfalen (v. g. Gesetz kann unter www.vergabe.nrw.de eingesehen werden).

3. §§ 123, 124 Abs. 1 GWB lauten: § 123 GWB Zwingende Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig fest- gesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),
7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zu- sammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder

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10. den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung). (2) Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich. (3) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Lei- tung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. (4) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn
11. das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festge- stellt wurde oder
12. die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachwei- sen können. Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat. (5) Von einem Ausschluss nach Absatz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist. Von einem Ausschluss nach Absatz 4 Satz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist oder ein Ausschluss offensichtlich unverhältnismäßig wäre. § 125 bleibt unberührt.

§ 124 Fakultative Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber können unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausschließen, wenn

1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeits- rechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
2. das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,
3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden,
4. der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,
5. ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,
6. eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfah- rens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen be- seitigt werden kann,
7. das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzes- sionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadens- ersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,
8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder
9. das Unternehmen a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentli- chen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

4. Dies betrifft Ausschlussgründe nach § 21 Arbeitsnehmer-Entsendegesetz, § 98c des Aufenthaltsgesetzes § 19 Mindestlohngesetz und § 21 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz sowie § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes, sofern der Anwendungsbereich des § 1 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes (u. a. mind. 3.000 Mitarbeiter im Inland) eröffnet ist.

Ausfüllhinweise

Sofern es sich um das Angebot einer Bietergemeinschaft handelt, ist diese Erklärung von allen Mitgliedern der Bietergemeinschaft abzugeben. Der Vordruck darf mehrfach (etwa für Nachunternehmen oder Mitglieder ei- ner Bietergemeinschaft) eingesetzt werden.

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Vordruck 3: Erklärung zum Umsatz

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

Umsatz mit Reinigungs- dienstleistungen in Einrich- Umsatz allgemein tungen, die der Unterbrin- gung von Menschen dienen

Umsatzzahlen der letzten

drei 2025:

Geschäftsjahre (in Euro,

netto): 2024:

2023:

oder

2025/2024:

2024/2023:

2023/2022:

Raum für Erläuterungen:

Ausfüllhinweise

1. Sofern es sich um das Angebot einer Bietergemeinschaft handelt, ist diese Erklärung von allen Mitgliedern der Bietergemeinschaft abzugeben. Der Vordruck darf zu diesem Zweck kopiert werden. Auf die Mindest- anforderungen an den Umsatz wird hingewiesen.
2. Sofern für das Jahr 2024 noch keine Zahlen vorliegen, ist eine Schätzung ausreichend. Hierauf ist hinzuwei- sen. Der Auftraggeber behält sich vor, weitere (Fremd-) Nachweise anzufordern.
3. Es ist darauf zu achten, dass nur der Umsatz des erklärenden Unternehmens einzutragen ist. Sofern das Unternehmen eine eigenständige Gesellschaft in einer Konzerngruppe ist, ist nur der Umsatz des bietenden Unternehmens, nicht der gesamten Gruppe anzugeben. Es steht Bietern frei, von der Möglichkeit der Eig- nungsleihe Gebrauch zu machen. Hierauf ist entsprechend hinzuweisen.

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Vordruck 4: Eigenerklärung zu Betriebshaftpflichtversicherung

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

Ich / wir versichern, dass im Falle der Auftragserteilung spätestens zum Beginn der Vertragslaufzeit eine

Haftpflichtversicherung mit mindestens folgenden Deckungssummen je Schadensereignis besteht bzw.

abgeschlossen wird:

Personenschäden: 5,0 Mio. Euro

Sachschäden: 2,5 Mio. Euro

Verlust von Schlüsseln: 0,5 Mio. Euro

Vermögensschäden: 1,0 Mio. Euro

Schäden gemäß BDSG: 0,25 Mio. Euro

Diese Betriebshaftpflichtversicherung wird für die Dauer des Vertrages mit o. g. Versicherungssummen

aufrechterhalten.

(Ort, Datum, Unterschrift)

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[Seite 9]

Vordruck 5: Referenzen

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

Es gelten ausschließlich die Angaben auf diesem Vordruck (2 Seiten). Firmenprospekte und Werbematerial wer- den nicht berücksichtigt. Hinsichtlich der Anforderungen an die Eignungskriterien wird auf das Kapitel 4.2.3 des Dokuments „1.1 Bewerbungsbedingungen“ verwiesen. Der Vordruck ist nach Bedarf zu kopieren und mehrfach einzusetzen.

Referenznummer: _____

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[Seite 10]

Referenznummer: _____

(Seite 2 des Vordrucks Referenzen)

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[Seite 11]

Vordruck 6: Nachunternehmen / Sonstige Dritte

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

1

Wir beabsichtigen

 keinen Einsatz von Nachunternehmen.

 einen Einsatz von Nachunternehmen in den nachfolgenden Bereichen, wobei wir uns auf die

Leistungsfähigkeit dieses / dieser Nachunternehmen(s) berufen (dazu Ziffer 2).

 einen Einsatz von Nachunternehmen in den nachfolgenden Bereichen, wobei wir uns auf die

Leistungsfähigkeit dieses / dieser Nachunternehmen(s) nicht berufen. Wir wissen, dass wir

auch in diesem Fall den Namen des Nachunternehmens und den geplanten Leistungsbereich

des Nachunternehmens auf Verlangen des Auftraggebers benennen müssen:

Uns ist bewusst, dass wir auf Verlangen dem Auftraggeber nachzuweisen haben, dass uns im

Auftragsfall die Mittel dieser Unternehmen grundsätzlich zur Verfügung stehen (siehe Bewer-

bungsbedingungen).

2

Zum Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit und / oder der technischen

Leistungsfähigkeit / fachlichen Eignung beziehen wir uns

 nicht auch auf die Fähigkeiten und Kapazitäten anderer (auch verbundener) Unternehmen.

 auch auf die Fähigkeiten und Kapazitäten anderer (auch verbundener) Unternehmen, na-

mentlich der folgenden Unternehmen:

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[Seite 12]

Hinweise: Hinsichtlich der für Nachunternehmen / Sonstige Dritte vorzulegenden Unterlagen

wird auf die beigefügten Bewerbungsbedingungen verwiesen.

In Bezug auf den Nachweis der einschlägigen beruflichen Erfahrung (Referenzen) kön-

nen die Bieter / Bietergemeinschaften jedoch nur die Kapazitäten anderer Unterneh-

men in Anspruch nehmen, wenn diese die Arbeiten im Auftragsfall ausführen bzw. die

Dienstleistungen erbringen, für die diese Kapazitäten benötigt werden.

Sollen im Hinblick auf den Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfä-

higkeit die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch genommen werden, so ist

vorgesehen, dass der Bieter / die Bietergemeinschaft und diese Unternehmen ge-

meinsam für die Auftragsausführung haften.

Ausfüllhinweise

Sofern der vorhandene Platz nicht ausreicht, kann der Vordruck kopiert und mehrfach verwendet

werden.

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[Seite 13]

Vordruck 7: Bietergemeinschaftserklärung

Titel der Maßnahme: Vergabeverfahren: Reinigungsdienstleistungen in

Unterbringungseinrichtungen für Flüchtlinge des Landes NRW

Hiermit erklären wir, dass wir für das v. g. Vergabeverfahren eine Bietergemeinschaft gegründet ha-

ben.

1. Bietergemeinschaftsdaten

Unsere Daten lauten wie folgt:

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(Seite 2 der Bietergemeinschaftserklärung)

Wir erklären, dass

• das nachfolgend bevollmächtigte Mitglied die Bietergemeinschaftsmitglieder gegenüber dem

Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt (die Bevollmächtigung schließt rechtsgeschäftlich

Erklärungen im Vergabeverfahren mit ein),

• wir die Absicht haben, im Zuschlagsfall zu einer Arbeitsgemeinschaft in Form einer

Gesellschaft des Bürgerlichen Rechts (oder gleichwertig) zusammenzuschließen und wir

deshalb gesamtschuldnerisch für die Erfüllung der vertraglichen Verpflichtungen im

Auftragsfalle haften werden.

Zum rechtsgeschäftlichen bevollmächtigten Vertreter der o. g. Bietergemeinschaft benennen wir:

bevollmächtigter Vertreter der BG ist das BG-Mitglied Nr.

Postanschrift der BG:

Name der BG:

c/o

Straße, PLZ, Ort:

Zuständiger Ansprechpartner (bevollmächtigter Vertreter) bei der BG für das gegenständliche

Vergabeverfahren

(Vor- und Zuname):

Telefonnummer:

Faxnummer:

E-Mail-Adresse:

Bezirksregierung Düsseldorf Vergabeverfahren Reinigungsdienstleitungen – Erklärungsmuster für das Angebot Seite 14 von 18

[Seite 15]

(Seite 3 der Bietergemeinschaftserklärung)

2. Erklärung zur Nichtvorlage einer wettbewerbsbeschränkenden Abrede i. S. d. § 1 GWB

Hiermit erklären wir – sämtliche o. g. Mitglieder der Bietergemeinschaft ausdrücklich –, dass die

Bildung unserer Bietergemeinschaft aus den unten näher genannten Gründen keinen Verstoß

gegen § 1 GWB darstellt und wir keine diesbezügliche wettbewerbsbeschränkende Abrede ge-

troffen haben.

(Zum Nachweise des Nichtvorliegens einer wettbewerbsbeschränkenden Abrede i. S. d. § 1

GWB durch die Bildung der o. g. Bietergemeinschaft ist von den einzelnen Mitgliedern der Bie-

tergemeinschaft für den Auftraggeber nachvollziehbar darzulegen, inwiefern für das jeweilige

beteiligte Unternehmen wirtschaftlich vernünftige Gründe vorliegen, warum sich die einzelnen

Mitglieder der Bietergemeinschaft nicht allein, sondern im Rahmen der vorbenannten Bieterge-

meinschaft in dem Vergabeverfahren beteiligen.)

(Bitte nachfolgend entsprechende Darlegungen formulieren oder Anlage beifügen, in der die

vorbenannten Gründe für den Zusammenschluss als Bietergemeinschaft erläutert werden.)

Bezirksregierung Düsseldorf Vergabeverfahren Reinigungsdienstleitungen – Erklärungsmuster für das Angebot Seite 15 von 18

[Seite 16]

(Seite 4 der Bietergemeinschaftserklärung)

3. Unterschrift aller Mitglieder der Bietergemeinschaft:

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 1 (Stempel und Unterschrift)

(Name des Erklärenden in Druckschrift)

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 2 (Stempel und Unterschrift)

(Name des Erklärenden in Druckschrift)

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 3 (Stempel und Unterschrift)

(Name des Erklärenden in Druckschrift)

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 4 (Stempel und Unterschrift)

(Name des Erklärenden in Druckschrift)

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 5 (Stempel und Unterschrift)

(Name des Erklärenden in Druckschrift)

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 6 (Stempel und Unterschrift)

(Name des Erklärenden in Druckschrift)

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[Seite 17]

Vordruck 8: Eigenerklärung EU-Sanktionen

Eigenerklärung

zur Umsetzung von Artikel 5ki Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014,

in der jeweils geltenden Fassung (zuletzt geändert durch Verordnung (EU)

2025/2033 des Rates vom 23. Oktober 2025)

1. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir nicht zu den genannten Personen oder Unternehmen gehören, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

d) sowie nicht durch sonstige Formen der unmittelbaren oder mittelbaren Kontrolle im Sinne des Art. 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 (z. B. über Stimmrechte, Vereinbarungen oder vergleichbare Einflussmöglichkeiten).

2. Ich/wir erkläre(n), dass die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unterneh- men, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftrags- werts entfällt, ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Be- zug zu Russland im Sinne der Vorschrift gehören.

Dies gilt auch für mittelbar beteiligte Unternehmen und die gesamte Lieferkette, soweit diese für die Leistungserbringung relevant ist.

3. Ich/Wir bestätigen und stellen sicher, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unter- auftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unterneh- men eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

Änderungen in der personellen oder unternehmerischen Struktur, die zu einem Verstoß gegen Art. 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 führen könnten, werden dem Auftraggeber unver- züglich mitgeteilt.

4. Ich/Wir erkläre(n), dass keine Umgehungshandlungen vorgenommen werden, insbesondere keine Einschaltung von Drittstaaten, Treuhandkonstruktionen oder verbundenen Unterneh- men zur Umgehung der Vorschriften der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 erfolgt.

Mit der elektronischen Abgabe dieser Eigenerklärung über den Vergabemarktplatz NRW zusam- men mit dem Teilnahmeantrag oder dem Angebot gilt diese vom Bewerber bzw. Bieter als unter- schrieben.

Dies gilt auch für Bewerber-/Bietergemeinschaften durch Angabe der jeweiligen Mitglieder der Gemeinschaft in Form von Name, Vorname oder Unternehmensbezeichnung.

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Auf das Formular 312_322 EU wird hingewiesen. Sofern in Ausnahmefällen die Abgabe auf dem Postweg zugelassen wird, ist die Eigenerklärung zu unterschreiben.

Name, Vorname oder Unternehmensbezeichnung

i Artikel 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der jeweils geltenden Fassung (zuletzt geändert durch Verordnung (EU) 2025/2033 des Rates vom 23. Oktober 2025 lautet wie folgt:

(1) Es ist verboten, öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungsbereich der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchstaben a bis e, Absatz 8, Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richtlinie 2014/23/EU, unter Artikel 7 Buchstaben a bis d, Artikel 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21 Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU sowie unter Artikel 13 Buch staben a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrich- tungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Personen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen: a) russische Staatsangehörige, in Russland ansässige natürliche Personen oder in Russland niedergelassene ju- ristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a des vorliegenden Absatzes genannten natürlichen oder juristischen Personen, Organisationen oder Einrichtungen gehalten werden, oder c) natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b des vorliegenden Absatzes genannten natürlichen oder juristischen Personen, Organisationen oder Einrichtungen handeln, einschließlich — wenn auf sie mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt — Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Sinne der Richtlinien über die öffent- liche Auftragsvergabe in Anspruch genommen werden. (2) Abweichend von Absatz 1 können die zuständigen Behörden die Vergabe oder die Fortsetzung der Erfüllung von Verträgen genehmigen, die bestimmt sind für a) den Betrieb ziviler nuklearer Kapazitäten, ihre Instandhaltung, ihre Stilllegung, die Entsorgung ihrer radioaktiven Abfälle, ihre Versorgung mit und die Wiederaufbereitung von Brennelementen und ihre Sicherheit sowie die Wei- terführung der Planung, des Baus und der Abnahmetests für die Indienststellung ziviler Atomanlagen, die Lieferung von Ausgangsstoffen zur Herstellung medizinischer Radioisotope und ähnlicher medizinischer Anwendungen oder kritischer Technologien zur radiologischen Umweltüberwachung sowie für die zivile nukleare Zusammenarbeit, ins- besondere im Bereich Forschung und Entwicklung. b) die zwischenstaatliche Zusammenarbeit bei Raumfahrtprogrammen, c) die Bereitstellung unbedingt notwendiger Güter oder Dienstleistungen, wenn sie ausschließlich oder nur in aus- reichender Menge von den in Absatz 1 genannten Personen bereitgestellt werden können, d) die Tätigkeit der diplomatischen und konsularischen Vertretungen der Union und der Mitgliedstaaten in Russland, einschließlich Delegationen, Botschaften und Missionen, oder internationaler Organisationen in Russland, die nach dem Völkerrecht Immunität genießen. e) soweit nicht nach Artikel 3m oder 3n verboten – den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Erdgas und Erdöl, einschließlich raffinierter Erdölerzeugnisse, sowie von Titan, Aluminium, Kupfer, Nickel, Palladium und Ei- senerz aus oder durch Russland in die Union. f) (gestrichen) (3) Der betreffende Mitgliedstaat unterrichtet die anderen Mitgliedstaaten und die Kommission über jede nach die- sem Artikel erteilte Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach deren Erteilung. (4) Die Verbote gemäß Absatz 1 gelten nicht für die Erfüllung — bis zum 10. Oktober 2022 — von Verträgen, die vor dem 9. April 2022 geschlossen wurden.

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