Einwilligungserklärung Fremdpersonal BW V1.2_.docx

Einwilligungserklärung für die Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung für die Gewährung des Zutritts zu sicherheitsrelevanten Bereichen öffentlicher Stellen gem. § 42 PolG BW

Um sicherheitsrelevante Bereiche öffentlicher Stellen als Privatperson betreten zu dürfen, ist eine vorherige Zuverlässigkeitsüberprüfung Ihrer Person erforderlich.

Die Überprüfung erfolgt nur mit Ihrer persönlichen Einwilligung.

Gleichfalls erklären Sie Folgendes:

Ich habe bereits in eine Zuverlässigkeitsüberprüfung (ZVÜ) für die Zutrittsgewährung zu öffentlichen Stellen in Baden-Württemberg eingewilligt:

[ ] Nein [ ] Ja Zuständige Stelle: _________________ ZVÜ gültig bis: __________.

Die Überprüfungsbestätigung ist vorhanden: [ ] Ja [ ] Nein [ ] Unauffindbar/Verloren[1]

Eine mir ausgehändigte Überprüfungsbestätigung habe ich vorzulegen. Bei Verlust oder sonstigem Abhandenkommen der Bestätigung hat unverzüglich eine Anzeige zu erfolgen. Wurde mir, bei bestätigter Zuverlässigkeit, keine Überprüfungsbestätigung ausgehändigt, habe ich mich an die Stelle zu wenden, bei der ich meine Einwilligungserklärung abgegeben hatte. Diese Stelle hat mir eine Überprüfungsbestätigung auszustellen. Eine erneute Zuverlässigkeitsüberprüfung kann frühestens zwei Monate vor Ablauf der Gültigkeit der Zuverlässigkeitsüberprüfung erfolgen.

Zu erhebende Angaben zur Person[2]

Hiermit willige ich ein,

dass die datenerhebende Dienststelle/Einrichtung die vorgenannten Daten verarbeitet und die Anfrage in der Softwareanwendung Online-Sicherheits-Prüfung (OSiP), Fremdpersonal Baden-Württemberg erfasst, um die Zuverlässigkeitsüberprüfung entsprechend den nachfolgenden Erläuterungen durchzuführen:

Beim Landeskriminalamt Baden-Württemberg erfolgt eine Abfrage in den polizeilichen Informationssystemen.

Bei einem Wohnsitz außerhalb von Baden-Württemberg werden Informationen bei den jeweils zuständigen Landeskriminalämtern eingeholt.

Das Ergebnis über die Zuverlässigkeitsüberprüfung wird mir schriftlich an die aktuelle Wohnanschrift übersandt.

Im Fall eines Ergebnisses von „es bestehen Bedenken gegen eine Zuverlässigkeit“ habe ich 14 Tage Zeit, um bei der datenerhebenden Behörde Stellung zu nehmen.

Nach Ablauf dieser Frist wird meinem Arbeitgeber gemäß § 42 Abs. 3 S. 2, 3 Polizeigesetzes für Baden-Württemberg (PolG BW) mitgeteilt, dass „Bedenken gegen eine Zuverlässigkeit bestehen“. Gründe bzw. nähere Einzelheiten werden dem Arbeitgeber nicht bekanntgegeben.

Meine personenbezogenen Daten werden zum Zwecke der Durchführung der Zuverlässigkeitsüberprüfung gespeichert. Die Akten werden zwölf Monate nach der letzten Überprüfung gelöscht.

Es werden auch besondere Kategorien personenbezogener Daten im Sinne des § 12 Nr. 15 PolG verarbeitet (etwa Daten, aus denen politische Meinungen, religiöse oder weltanschauliche Überzeugungen hervorgehen), sofern solche Daten in den zu überprüfenden Dateien gespeichert sind.

Das Ergebnis der Zuverlässigkeitsüberprüfung wird in der Softwareanwendung OSiP Fremdpersonal Baden-Württemberg gespeichert und kann den betreffenden Polizeidienststellen, Einrichtungen und/oder anderen öffentlichen Stellen zu Zwecken des Zutrittes zu öffentlichen Liegenschaften zugänglich gemacht werden.

Die Zuverlässigkeitsüberprüfung wird regelmäßig nach 28 Tagen wiederholt. Ziel der Wiederholungsüberprüfung ist die kontinuierliche Gewährleistung des Schutzes staatlicher Einrichtungen und Organisationen, insbesondere kritischer Infrastrukturen (KRITIS-Strategie), um Störungen der öffentlichen Sicherheit und Ordnung zu verhüten. Diese Überprüfung läuft automatisiert ab und nur im Falle neuer Erkenntnisse erfolgt eine manuelle Befassung mit meinen Personendaten.

Die Einwilligung ist freiwillig. Diese kann jederzeit widerrufen werden. Wird sie nicht erteilt oder widerrufen, kann eine Zusammenarbeit nicht stattfinden. Sollten während der Gültigkeit der Einwilligungserklärung neue Erkenntnisse über meine Person bekannt werden, ist eine erneute einzelfallbezogene Gesamtbewertung meiner Zuverlässigkeit durchzuführen.

Bei einem länger andauernden Beschäftigungsverhältnis ist die Zuverlässigkeitsüberprüfung nach einem Jahr zu wiederholten. Hierzu wird eine erneute Einwilligung erforderlich oder die Verlängerung der ZVÜ wird nachstehend bereits beantragt (Verlängerung der ZVÜ bis max. 5 Jahre).

____________, den _____.2026___________________________________________

Ort, Datum und Unterschrift [4]

Verlängerung der Zuverlässigkeitsüberprüfung:

Mir ist bereits jetzt bekannt, dass ich einen mehrjährigen Zutritt zu öffentlichen Stellen benötige. Ich erteile meine Einwilligung für die Zuverlässigkeitsüberprüfung – wie bei der Erstüberprüfung – für die folgenden Jahre:

2027: _______________

Ort, Datum wie oben Unterschrift

2028: _______________

Ort, Datum wie oben Unterschrift

2029: _______________

Ort, Datum wie oben Unterschrift

2030: _______________

Ort, Datum wie oben Unterschrift

2031: _______________

Ort, Datum wie oben Unterschrift

Freiwilligkeit und Widerruf:

Die Einwilligung ist freiwillig. Sie kann verweigert oder jederzeit, mit Wirkung für die Zukunft, widerrufen werden. Zuständig ist hierfür die datenerhebende Stelle, bei der meine Einwilligungserklärung ausgefertigt wurde; diese Stelle ist bereits im Muster meines Widerrufs eingetragen. Die im Zusammenhang mit der Zuverlässigkeitsüberprüfung angefallenen Akten werden 12 Monate nach der Überprüfung vernichtet. Im Falle des Widerrufs erfolgt die Vernichtung der Akten unverzüglich.

Wird die Einwilligung nicht erteilt oder widerrufen, kann der Zutritt zu den vorgenannten Bereichen nicht gewährt werden.

Das folgende Muster zum Widerruf meiner Einwilligungserklärung und die Hinweise zur Einwilligungserklärung habe ich zur Kenntnis genommen und verstanden.

Bei einem länger andauernden Zutrittsbedarf kann ein erneutes Zuverlässigkeitsverfahren frühestens zwei Monate vor Ablauf der aktuellen Zuverlässigkeitsprüfung beauftragt werden. Hierzu ist eine erneute Einwilligung erforderlich.

Es besteht die Möglichkeit einer weitergehenden Datenverarbeitung aufgrund gesetzlicher Bestimmungen. Beispielsweise erfolgt bei dem Vorliegen von Fahndungsnotierungen (Festnahme/Haftbefehl) eine Datenübermittlung an die ausschreibende Polizeidienststelle/Behörde.

PP XY

Hinweis:

Anschriftenfeld wird durch die verantwortliche Stelle vollständig ausgefüllt übergeben.

Funktionsbereich/Ref.

Sb.

Straße mit Haus-Nr.

PLZ Ort

Betreff: Widerruf der Einwilligungserklärung zur Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung gem. § 42 PolG BW

Bezug: _____________________________________________ Name, Vorname, Geburtsdatum, Wohnanschrift

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit möchte ich meine Einwilligungserklärung(-en) vom __.__.202_ zurückziehen/widerrufen.

Die für meine Person ausgefertigte Zuverlässigkeitsbescheinigung habe ich (zutreffendes ankreuzen):

[ ] beigefügt.

[ ] verloren (Ort, Datum, Umstände). _________________________________________

[ ] Die Verlustmeldung habe ich am __.__.202_ bei dem Polizeipräsidium_________, Az.: ________/202_, abgegeben. Sachbearbeiterin/Sachbearbeiter war Frau/Herrn ___________.

Mit freundlichen Grüßen

________________

Unterschrift

Anlage: Überprüfungsbescheinigung (Schreiben der zuständigen Stelle)

Hinweise zur Zuverlässigkeitsüberprüfung

Die Gewährung des Zutritts zu Polizeidienststellen/Einrichtungen/öffentlichen Stellen kann nur nach einer Zuverlässigkeitsüberprüfung mit negativem Votum (es liegen keine sicherheitsrelevanten Erkenntnisse/keine Sicherheitsbedenken vor) gewährt werden.

Die Zuverlässigkeitsüberprüfung wird nur mit meiner Einwilligung durchgeführt. Die Überprüfung kann nur durchgeführt werden, wenn ich den Datenerhebungsbogen vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt und eine Kopie des Personalausweises/-Passes (Vorder- und Rückseite, inkl. Wohnsitzdaten) vorgelegt habe. Sind meine Angaben unvollständig oder fehlerhaft, wie beispielsweise Name(-n), Geburtsdaten, Wohnsitz u.a., ist die Zuverlässigkeitsüberprüfung nicht durchführbar. Wenn ich Änderungen meiner Personendaten (z. B. Namensänderung) oder Wohnsitzdaten nicht sofort bei der für die Zuverlässigkeitsüberprüfung zuständigen datenerhebenden Stelle anzeige, ist meine Zuverlässigkeit abzulehnen.

Außerdem muss ich – damit die Überprüfung durchgeführt werden kann – in die Verarbeitung meiner Personendaten einwilligen.

Eine Zuverlässigkeitsüberprüfung kann frühestens zwei Monate vor Ablauf der Gültigkeit der aktuellen Zuverlässigkeit erneut beantragt werden. Hierzu ist eine neue Einwilligung auszufertigen. Ich kann die Gültigkeit meiner Einwilligung dem persönlichen Bedarf entsprechend verlängern.

Bei der Zuverlässigkeitsüberprüfung werden meine Personendaten vom Landeskriminalamt Baden-Württemberg mit bundes- und länderpolizeilichen Informationssystemen, insbesondere mit Dateien zu den Deliktsfeldern Rauschgift, Staatsschutz und organisierte Kriminalität abgeglichen. Die eventuell über mich gespeicherten Daten können über den Inhalt einer Auskunft aus dem Bundeszentralregister hinausgehen.

Das Ergebnis der Zuverlässigkeitsüberprüfung übermittelt das Landeskriminalamt Baden-Württemberg der zuständigen Polizeidienststelle, Einrichtung oder öffentlichen Stelle, die meine Daten erhoben hat. Dort wird das Ergebnis bewertet und die abschließende Entscheidung über die Zuverlässigkeit getroffen.

Während der Gültigkeit meiner Zuverlässigkeitsüberprüfung werden meine Personendaten jeweils nach Ablauf von 28 Tagen wiederholt in den polizeilichen Informationssystemen/Dateien automatisch überprüft. Sofern keine neuen Erkenntnisse über mich erfasst wurden, erfolgt keine manuelle Befassung mit meinen Personendaten. Beim Vorliegen neuer Erkenntnisse erfolgt eine Befassung durch die/den Sachbearbeiter/-in bei der Zuverlässigkeits- und Sicherheitsüberprüfung des Landeskriminalamtes Baden-Württemberg.

Die Entscheidung, ob sicherheitsrelevante Erkenntnisse/Sicherheitsbedenken gegen die Zuverlässigkeit bestehen, erfolgt einzelfallbezogen unter kriminalpolizeilichen Gesichtspunkten und unter Anwendung des nachstehenden Kriterienkatalogs:

1. Keine Bedenken gegen die Zuverlässigkeit bestehen, wenn die Abfrage der polizeilichen Informationssysteme negativ (keine Erkenntnisse) verlief. Keine sicherheitsrelevanten Erkenntnisse/Sicherheitsbedenken gegen die Zuverlässigkeit bestehen, wenn zwar in den polizeilichen Informationssystemen Erkenntnisse zu meiner Person vorhanden sind, diese jedoch einzelfallbezogen in der Gesamtbewertung, unter Einbeziehung des Kriterienkatalogs, keinen Grund zu der Annahme ergeben, dass eine Zuverlässigkeit verneint werden müsste.
2. Die Durchführung einer aussagekräftigen Zuverlässigkeitsüberprüfung erfordert einen ausreichend großen Überprüfungszeitraum. Einzelfallbezogen stellt die datenerhebende Stelle fest, ob in Abwägung der Aufenthaltsdauer im Inland eine verlässliche Überprüfung der Zuverlässigkeit möglich ist. Sollte dies nicht möglich sein, kann meine Zuverlässigkeitsüberprüfung nicht durchgeführt werden.
3. Sicherheitsrelevante Erkenntnisse/Sicherheitsbedenken gegen eine Zuverlässigkeit bestehen, wenn ich falsche, unzutreffende oder unvollständige Angabe(-en) zu meiner Person oder meinen Aufenthalts-/Wohnortdaten abgegeben oder Veränderungen zu vorgenannten Daten nicht sofort nachgemeldet habe. Sicherheitsrelevante Erkenntnisse/Sicherheitsbedenken gegen eine Zuverlässigkeit bestehen, wenn in polizeilichen Informationssystemen eine Erkenntnis oder mehrere Erkenntnisse vorliegen, welche in der einzelfallbezogenen Gesamtbewertung Grund zu der Annahme aufkommen lässt oder lassen, dass von meiner Person in Zukunft möglicherweise eine Gefährdung für die Institution oder Liegenschaft ausgehen könnte.
   1. Sicherheitsrelevante Erkenntnisse/Sicherheitsbedenken gegen die Zuverlässigkeit bestehen regelmäßig

• wegen rechtskräftiger Verurteilung bei Verbrechenstatbeständen
• wegen rechtskräftiger Verurteilung bei Vergehenstatbeständen, die nach Art und Schwere geeignet sind, den Rechtsfrieden besonders zu stören, wie z.B. im Bereich:
• Leben, Gesundheit, Freiheit
• bedeutende Sach- oder Vermögenswerte
• Waffen- oder Sprengstoffgesetz
• Geld- oder Wertzeichenfälschung
• Betäubungsmittelgesetz
• Staatsschutz
• Organisierte Kriminalität
• überörtlich oder gewerbs-, gewohnheits-, serien-, bandenmäßig-, oder sonst organisiert
• des Aufgabengebiets, in dem das Fremdpersonal eingesetzt werden soll (z.B. Computersabotage, Siegelbruch, Störung öffentlicher Betriebe)
  1. Mögliche Bedenken gegen die Zuverlässigkeit können unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls bestehen:
     1. bei rechtskräftiger Verurteilung innerhalb der letzten 5 Jahre wegen
• Eigentumsdelikten
• Urkundsdelikten
• Sachbeschädigungsdelikten
• gemeingefährlicher Straftaten
• anderer Straftaten, wenn durch die Art des Deliktes oder durch die Begehungsweise der Tat, die Sicherheit der Mitarbeiter/-innen der öffentlichen Stelle, der Betrieb der Institution oder Liegenschaft beeinträchtigt werden kann.
  • 1. bei sonstigen Erkenntnissen, z.B. wegen
• laufenden Ermittlungsverfahren
• eingestellten Ermittlungsverfahren
• Strafverfahren ohne gerichtliche Verurteilungen
• länger zurückliegenden Verurteilungen
• wiederholter Tatbegehung
• Erkenntnissen im Staatsschutzbereich
• Erkenntnissen hinsichtlich Fremd- oder Eigengefährdung
• Erkenntnissen im Zusammenhang mit Ordnungs- oder Sicherheitsstörungen

Bestehen keine sicherheitsrelevanten Erkenntnisse/Sicherheitsbedenken gegen die Zuverlässigkeit, erhalte ich eine Mitteilung darüber, dass eine Zutrittsberechtigung erteilt wird. Bestehen sicherheitsrelevante Erkenntnisse/Sicherheitsbedenken gegen die Zuverlässigkeit entsprechend des o. a. Kriterienkatalogs, wird mir die Zutrittsberechtigung versagt. Ich erhalte die Möglichkeit innerhalb von 14 Tagen hierzu Stellung zu nehmen.

Danach entscheidet der Sachbearbeiter/-in der datenerhebenden Stelle über die Zutrittsgestattung.

1. Anzeige des Verlustes hat sofort bei der zuständigen Stelle zu erfolgen. ↑
2. Unzutreffendes streichen. ↑
3. Weitere Eintragung im Feld Bemerkungen. ↑
4. (bei Minderjährigen unter 16 Jahren der/die Erziehungsberechtigte(-n) ↑