Landratsamt Karlsruhe, Zentrale Vergabestelle, Kriegsstraße 100, 76133 Karlsruhe
Erklärung zum Vorliegen von Ausschlussgründen gemäß §§ 123, 124 GWB
Bitte Zutreffendes ankreuzen:
Ich/Wir erkläre(n), dass
für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen
für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 124 GWB vorliegen
ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind
für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt.
zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
Wird diese Erklärung
- mit dem Angebot abgegeben, muss die Erklärung hier nicht unterschrieben werden.
- erst auf Verlangen der Vergabestelle vorgelegt, z. B. für Nachunternehmer, muss die Erklärung hier unterschrieben werden.
(Ort, Datum) (Unterschrift)