124_Land_Eigenerklaerung_zur_Eignung.pdf

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124-Hessen (Eigenerklärung zur Eignung)

Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen in folgendem Vergabeverfahren

Maßnahmennummer Vergabenummer

Vergabeart

Öffentliche Ausschreibung Offenes Verfahren Beschränkte Ausschreibung Nichtoffenes Verfahren Freihändige Vergabe Verhandlungsverfahren Internationale NATO-Ausschreibung Wettbewerblicher Dialog

Baumaßnahme

Leistung

Name und Adresse des Unternehmens

Bewerber Bieter Kleinst-, Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft Klein- oder Nachunternehmer Mittleres Unternehmen2 anderes Unternehmen1

mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen €

Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes

Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen unter der Nummer ________________

beim Amtsgericht ___________________.

Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.

Ich bin/Wir sind in der Handwerksrolle unter der Betriebsnummer bei der Handwerkskam- mer_(Ort) eingetragen.

Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in die Handwerksrolle verpflichtet.

1 Zutreffendes bitte ankreuzen 2 https://www.destatis.de/DE/Themen/Branchen-Unternehmen/Unternehmen/Kleine-Unternehmen-Mittlere-Unternehmen/Glossar/kmu.html

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124-Hessen (Eigenerklärung zur Eignung) Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft

Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.

Es besteht keine Verpflichtung zur Mitgliedschaft in der Berufsgenossenschaft

Angaben, dass keine Gründe für einen Ausschluss vom Vergabeverfahren vorliegen

Ich/Wir erkläre(n), dass kein zwingender, in § 123 GWB genannter Ausschlussgrund vorliegt.

Ich/Wir erkläre(n), dass außerdem kein Ausschlussgrund vorliegt, der unter § 124 Abs. 1 GWB fällt.

Angabe zu Berufsverboten oder Gewerbeuntersagung

Ich/Wir erkläre(n), dass kein wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB), kein wirksames vorläufiges Berufsverbot (§ 132a StPO) und keine wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO) gegen mich /uns vorliegt.

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern.

Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation

Ich/Wir erkläre(n), dass kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren bean- tragt oder eröffnet, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unter- nehmen nicht in Liquidation befindet.

Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.

Anforderung von Bestätigungen und Nachweisen

1. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, können in besonderen Ausnahmefällen, in denen dies durch den Gegenstand des Auftrags gerechtfertigt ist, sowie in begründeten Einzelfällen Eignungs- nachweise gefordert werden. Dies können insbesondere folgende Nachweise sein: • eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresab- schlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen, ▪ für 3 Referenzen je eine Referenzbescheinigung mit Angaben entsprechend VHB-Formblatt 444, (https://www.fib-bund.de/Inhalt/Vergabe/VHB/VHB_2017_Lesefassung_2019.pdf) ▪ die Zahl der in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeits- kräfte gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal angeben, ▪ Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug, Eintragung in der Handwerksrolle oder bei der Industrie- und Handelskammer, ▪ eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse3, eine Unbedenklichkeitsbescheinigung bzw. Bescheinigung in Steuersachen des Finanzamtes4 sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG vorlegen oder ▪ eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Ver- sicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen.

2. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot den Zuschlag erhalten soll, ist vor der Auftragsvergabe eine gültige Bescheinigung im Sinne von § 5 Abs. 3 oder 4 HVTG vorzulegen.

Mir/Uns ist bekannt, dass die von der Vergabestelle geforderten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigener- klärungen innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.

3 soweit mein Betrieb beitragspflichtig ist 4 soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt

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124-Hessen (Eigenerklärung zur Eignung) Ausschluss wegen falscher Erklärungen

Mir ist bekannt, dass die Nichtabgabe oder Unrichtigkeit der vorstehenden Erklärungen dieses Formblatts zu meinem Ausschluss vom Vergabeverfahren sowie zur fristlosen Kündigung eines etwa erteilten Auftrags wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grund führen kann.

Des Weiteren ist mir bekannt, dass ein Ausschluss infolge unrichtiger Angaben oder aufgrund einer fristlosen Kündigung Schadenersatzansprüche des Auftraggebers zu Lasten meines/unseres Unternehmens auslösen kann.

Beauftragung Nachunternehmer

Ich verpflichte mich, Nachunternehmer nur unter der Voraussetzung zu beauftragen, dass der Nachunternehmer ab einer Auftragssumme von 10.000 € eine gleichlautende Erklärung abgibt und diese spätestens vor Zustimmung des Auftraggebers zur Weiterbeauftragung diesem vorgelegt wird. Die weitergehenden Regelungen des § 4 VOB/B bleiben unberührt.

Name der natürlichen Person, die die Erklärung abgibt, in Textform oder Unterschrift/Signatur5

5 erforderlich bei schriftlichem Teilnahmeantrag oder wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines Angebotes ist.

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