Eigenerklärung Ausschlussgründe – Anlage
Name/Firma: Anschrift: Tel.: Email:
Leistungsgegenstand: Aktenzeichen:
☐ Bewerber / Bieter ☐ Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft ☐ Unterauftragnehmer
Wir erklären, dass
☐ - für unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen
- für unser Unternehmen kein Ausschlussgrund gemäß § 19 Mindestlohngesetz vorliegt;
- für unser Unternehmen kein Ausschlussgrund gemäß § 98c des Aufenthaltsgesetzes vorliegt;
- für unser Unternehmen kein Ausschlussgrund gemäß § 21 des Arbeitnehmer- Entsendegesetzes vorliegt;
- für unser Unternehmen kein Ausschlussgrund gemäß § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz vorliegt;
- für unser Unternehmen kein Ausschlussgrund gemäß § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes vorliegt.
Für ausländische Unternehmen:
☐ Wir erklären, dass keine Ausschlussgründe vorliegen, die nach den Rechtsvorschriften des jeweiligen Landes mit § 123 GWB und § 124 GWB, sowie § 19 Mindestlohngesetz, § 98c Aufenthaltsgesetz, § 21 Arbeitnehmer-Entsendegesetz, § 21 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz, § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz vergleichbar sind.
☐ Es liegen einer oder mehrere der oben genannten Ausschlussgründe vor. Der Bewerber hat in diesem Fall als Anlage zu diesem Formblatt zusätzlich eine Darstellung der Maßnahmen zur Selbstreinigung gem. § 125 GWB einzureichen.
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Wettbewerbsregister - § 6 WReG
Einstufiges Verfahren:
Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro netto wird der Auftraggeber über den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, eine Abfrage beim Wettbewerbsregister durchführen.
Zweistufiges Verfahren:
Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro netto holt der Auftraggeber die Abfrage im Wettbewerbsregister während dem Teilnahmewettbewerb ein.
Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung
Wir erklären, dass wir unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Falls unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen vorlegen.
Ort, Datum:
Vor und Nachname des Erklärenden Person in lesbarer Form gemäß §126 b BGB
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