198-MG Eigenerklärung Mindestlohngesetz Vordruck 03-20.pdf

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Eigenerklärung Eignung

(vom Bewerber/Bieter bzw. Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft auszufüllen sofern nicht eine EEE eingereicht wird oder ein anderer Eignungsnachweis zugelassen ist)

Bezeichnung der Bauleistung:

(wie Aufforderung bzw. EU-Aufforderung zur Angebotsabgabe bzw. Aufforderung Teilnahmewettbewerb national bzw. Teilnahmewettbewerb EU/Interessensbestätigung)

Eigenerklärung

nach § 19 Abs. 3 Mindestlohngesetz (MiLoG)

Nach § 19 Abs. 3 MiLoG fordern öffentliche Auftraggeber beim Gewerbezentralregister Auskünfte über rechtskräftige Bußgeldentscheidungen wegen einer Ordnungswidrigkeit nach § 21 Abs. 1 oder Abs. 2 MiLoG an oder verlangen von Bewerberinnen oder Bewerbern eine Erklärung, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen.

Hiermit erkläre(n) ich/wir, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 MiLoG1 nicht vorliegen.

Ich/Wir habe(n) zur Kenntnis genommen, dass auch im Falle der vorstehenden Erklärung öffentliche Auftraggeber jederzeit zusätzlich Auskünfte des Gewerbezentralregisters nach § 150a Gewerbeordnung in der aktuell gültigen Fassung anfordern können.

(Ort, Datum, Unterschrift, Firmenname)

1 § 19 Abs. 1 MiLoG: Von der Teilnahme an einem Wettbewerb um einen Liefer-, Bau- oder Dienstleistungsauftrag der in § 98 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen genannten Auftraggeber sollen Bewerberinnen oder Bewerber für eine angemessene Zeit bis zur nachgewiesenen Wiederherstellung ihrer Zuverlässigkeit ausgeschlossen werden, die wegen eines Verstoßes nach § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens zweitausendfünfhundert Euro belegt worden sind.

(HVA B-StB) Eigenerklärung Mindestlohngesetz § 19 Abs. 3 MiLoG 03-20 Seite 1