Firma (Name und vollständige Anschrift)
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Referenzbescheinigung
Vom Referenznehmer auszufüllen:
| Referenzgeber: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | [ ] vertreten durch: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Name: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | Name: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Anschrift: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | Anschrift: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Bezeichnung des Bauvorhabens Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Ausgeführte Leistung | [ ] Einzellleistung | [ ] Gesamtleistung |
| Ort der Ausführung (Ort, Straße) Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Ausführungszeit (Monat/Jahr) Baubeginn: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Fertigstellung: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| vertraglich gebunden als | [ ] Hauptauftragnehmer | [ ] ARGE-Partner | [ ] Nachunternehmer |
| Art der Baumaßnahme | [ ] Neubau | [ ] Umbau | [ ] Denkmal |
| Leistungsbereiche entsprechend Anlage 2 der Leitlinie zur Durchführung eines PQ-Verfahrens (https://www.pq-verein.de/Leitlinie mit Anlagen), auf die sich die Referenz bezieht | |
| Nummer | Bezeichnung |
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| Bei Einzelleistung: stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen (z.B. m³, m², m, St, kg, t) Bei Gesamtleistung: Kurzbeschreibung der Baumaßnahme |
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| Bei Einzelleistung: Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten eigenen Arbeitnehmer Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Bei Gesamtleistung: Auflistung der mit eigenem Führungspersonal koordinierten Gewerke |
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| Bei Einzelleistung: Stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen Bei Gesamtleistung: Eventuelle Besonderheiten der Ausführung |
| Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Bei Einzelleistung: Auftragswert der vorgenannten Leistungen (netto in Euro) Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Bei Gesamtleistung: Auftragswert der vorgenannten Maßnahme (netto in Euro) Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben richtig sind. Mir ist bewusst, dass falsche Angaben meine Zuverlässigkeit beeinträchtigen.
(Ort, Datum, Stempel, Unterschrift Referenznehmer)
Nur vom Referenzgeber auszufüllen!
| Die Leistungen sind [ ] auftragsgemäß durchgeführt worden. [ ] im Ergebnis auftragsgemäß durchgeführt worden, folgende Feststellungen wurden während der Abwicklung gemacht: [ ] Verstöße gegen Obliegenheiten und Pflichten gemäß § 4 Abs. 2 VOB/B [ ] die Einhaltung der Vertragsfristen wurde schriftlich angemahnt [ ] wiederholte Aufforderung zur Mängelbeseitigung während der Bauausführung [ ] dem Auftragnehmer wurde schriftlich Kündigung angedroht [ ] die Abnahme wurde wegen wesentlicher Mängel vorübergehend verweigert [ ] wiederholte Aufforderung zur Vervollständigung der Rechnungsunterlagen [ ] Die Schlussrechnung musste durch den Auftraggeber erstellt werden. [ ] nicht auftragsgemäß ausgeführt worden. [ ] wegen Kündigung nicht fertig gestellt worden. |
| Ansprechpartner ist im | Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. | |
| Tel.: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Fax: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. E-Mail: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
Ich willige ein, dass die personenbezogenen Daten zum Zwecke der Präqualifikation des Unternehmens gespeichert, verarbeitet und veröffentlicht sowie im Rahmen von Vergabeverfahren öffentlicher Auftraggeber gespeichert und verarbeitet werden können.
Die Richtigkeit folgender Angaben
- stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen
- Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten eigenen Arbeitnehmer
- Auflistung der mit eigenem Führungspersonal koordinierten Gewerke
- Auftragswert der vorgenannten Leistungen (soweit es sich um Nachunternehmerleistungen handelt) liegt in der alleinigen Verantwortung des Unternehmens und wird mit der Unterschrift durch den Referenzgeber ausdrücklich nicht bestätigt.
(Ort, Datum, Stempel, Unterschrift)