| Baudienststelle | Ort: Datum: Tel.: Fax: E-Mail: Az.-Nr. |
Referenzbescheinigung
Bezeichnung der Bauleistung:
Das Unternehmen
hat für den im Kopf bezeichneten Auftraggeber im Rahmen des vorstehenden Bauauftrags Leistungen als
[ ] Hauptauftragnehmer
[ ] ARGE-Mitglied des Hauptauftragnehmers
[ ] Nachunternehmer
im Zeitraum von bis in ausgeführt.
Art der Baumaßnahme: [ ] Neubau [ ] Aus- und Umbau [ ] Erhaltung
Kategorie der Baumaßnahme: [ ] Straßenbau [ ] Konstr. Ingenieurbau [ ] Sonstiges
Vom Referenznehmer auszufüllen:
| Leistungsbereiche entsprechend Anlage 2 der Leitlinie des PQ-Vereins zur Durchführung eines PQ - Verfahrens, auf die sich die Referenz bezieht | |
| Nummer | Bezeichnung |
| Stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen: |
| Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten eigenen Arbeitsnehmer: |
| Stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen bzw. (bei Komplettleistung) Kurzbeschreibung der Baumaßnahme einschließlich eventueller Besonderheiten der Ausführung: |
| Bei Komplettleistung: Auflistung der mit eigenem Führungspersonal koordinierten Gewerke: |
| Auftragswert der vorgenannten Leistungen: | € |
| Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben richtig sind. (Ort, Datum, Unterschrift des Referenznehmers) |
Nur vom Referenzgeber auszufüllen!
| Die Leistungen sind [ ] auftragsgemäß erbracht worden. [ ] im Ergebnis auftragsgemäß erbracht worden, [ ] der Referenznehmer musste zur Leistungserfüllung angehalten werden. [ ] der Referenznehmer musste mehrfach zur Leistungserfüllung angehalten werden. [ ] dem Referenznehmer musste Kündigung angedroht werden. [ ] der Referenznehmer hat die vertraglichen Fristen nicht eingehalten. [ ] die Abnahme wurde wegen wesentlicher Mängel vorübergehend verweigert. [ ] nicht auftragsgemäß erbracht worden. [ ] Die weitere Abwicklung des Auftrages, wie die Abrechnung, verlief nicht reibungslos. [ ] Die Schlussrechnung musste durch den Auftraggeber erstellt werden. |
Ansprechpartner ist:
| Telefon: Fax: E-Mail: |
Ich willige ein, dass die personenbezogenen Daten zum Zwecke der Präqualifikation des Unternehmens gespeichert, verarbeitet und veröffentlicht sowie im Rahmen von Vergabeverfahren öffentlicher Auftraggeber gespeichert und verarbeitet werden können.
Die Richtigkeit folgender Angaben
- stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen
- Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten eigenen Arbeitnehmer
- Auflistung der mit eigenem Führungspersonal koordinierten Gewerke
- Auftragswert der vorgenannten Leistungen (soweit es sich um Unterauftrag-/Nachunternehmerleistungen handelt)
liegt in der alleinigen Verantwortung des Unternehmens und wird mit der Unterschrift durch den Referenzgeber ausdrücklich nicht bestätigt.
Mit freundlichen Grüßen
(Unterschrift)