B. Eignungsangaben und Referenzblätter.docx

DOKUMENT B. Eignungsangaben und Referenzblätter

Auftraggeberin: AGAPLESION FRANKFURTER DIAKONIE KLINIKEN gGmbH

Ginnheimer Landstraße 94, 60487 Frankfurt am Main

Kontaktstelle: BRYAN CAVE LEIGHTON PAISNER LLP

An der Welle 3 60322 Frankfurt am Main

Maßnahme: AGAPLESION FRANKFURTER DIAKONIE KLINIKEN gGmbH Beschaffung zur Lieferung, Installation und Inbetriebnahme eines Robotik Systems für die Orthopädie, speziell Knie – Endoprothetik

Hier: Offenes Verfahren

Bieter: ___________________________

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Zum Nachweis der Eignung im Rahmen des Offenen Verfahrens mache(n) ich/ wir die folgenden Angaben. Mir/ uns ist bekannt, dass unvollständige oder fehlerhafte Angaben u. U. zum Ausschluss führen können.

Ich/ wir verpflichte(n) mich/ uns, zum Beleg der nachfolgenden Erklärungen entsprechende Nachweise vorzulegen, sofern solche von der Auftraggeberin angefordert werden.

I. Allgemeine Angaben

II. Angaben zu zwingenden und fakultativen Ausschlussgründen, §§ 123, 124 GWB

[ ] Ich/Wir erklären, dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt. Insbesondere liegen keine fakultativen und keine zwingenden Ausschlussgründe gem. §§ 123, 124 GWB vor.

[ ] Wir/Ich erkläre/n, dass das Gewerbezentralregister keine Eintragungen enthält, die Zweifel an unserer Zuverlässigkeit hinsichtlich der Auftragserfüllung aufdrängen.

[ ] Es liegen fakultative und/oder zwingende Ausschlussgründe gem. §§ 123, 124 GWB vor.

Hinweis: Wenn fakultative und/oder zwingende Ausschlussgründe gem. §§ 123, 124 GWB vorliegen, soll eine Stellungnahme zu möglichen Selbstreinigungsmaßnahmen vorgelegt werden. Die Auftraggeberin prüft die Selbstreinigungsmaßnahmen nach eigenem Ermessen im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und entscheidet sodann über deren Ausreichen.

III. Angaben zum Jahresumsatz in den Jahren 2025, 2024, 2023 (Mindestanforderung)

Erläuterung:

Der Jahresumsatz aus den letzten drei Geschäftsjahren (2025, 2024, 2023) ist anzugeben. Der Umsatz pro Jahr muss mindestens EUR 500.000,00 (netto) betragen haben.

Eigenerklärung:

Unser Unternehmen hat in den vergangenen drei Geschäftsjahren folgende Umsätze (in EUR, netto, Angabe zwingend) mit vergleichbaren Leistungen erwirtschaftet:

IV. Erklärung zur Berufshaftplicht-/ Betriebshaftpflichtversicherung

Eine Berufshaftpflicht-/Betriebshaftpflichtversicherung besteht bei folgendem Versicherungsunternehmen:

Versicherungsunternehmen: ___________________________

Deckungssumme in Euro: ___________________________(Personenschäden)

Deckungssumme in Euro: ___________________________(Sach- u. Vermögensschäden

[ ] Entsprechender Nachweis (zwingend) ist beigefügt.

Für den Fall, dass die Deckungssumme für jeweils Personen-, Sach- und Vermögensschäden EUR 3,0 Mio. unterschreitet:

[ ] Zusage des Versicherungsunternehmens, wonach die Deckungssummen im Auftragsfalle auf EUR 3,0 Mio. erhöht werden können, ist beigefügt.

(Hinweis: Sofern das Angebot von einer Bietergemeinschaft eingereicht wird, sind die Seiten 2 – 4 dieses Formulars („Eignungsangaben“) für jedes Bietergemeinschaftsmitglied auszufüllen und einzureichen. Gleiches gilt im Falle der Eignungsleihe für etwaige Nachunternehmer.

V. Angaben zu Bietergemeinschaften/ Nachunternehmern

Wir bewerben uns gemeinsam mit einem anderen Unternehmen („Bietergemeinschaft“)

[ ] ja [ ] nein

Wenn ja: Die Bietergemeinschaft besteht aus den folgenden Marktteilnehmern:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

Bevollmächtigter Vertreter der Bietergemeinschaft ist:

Name: ______________________________________________________

Dienstsitz: ______________________________________________________

E-Mail: ______________________________________________________

Telefon: ______________________________________________________

Telefax: ______________________________________________________

[ ] Unterschriebene Bietergemeinschaftserklärung ist als Anlage beigefügt.

VI. Angaben zum Nachunternehmereinsatz

Wir beabsichtigen zur Erbringung bestimmter Teilleistungen Nachunternehmer einzusetzen

[ ] ja [ ] nein

Wenn ja: Wir beabsichtigen die folgenden Teilleistungen durch die folgenden Nachunternehmer erbringen zu lassen:

Wir erklären, dass wir beabsichtigen, sämtliche weiteren Teilleistungen im eigenen Betrieb auszuführen. Uns ist bewusst, dass eine Änderung der Nachunternehmer, sowie die Auslagerung weiterer Teilleistungen dem vorherigen Einverständnis der Auftraggeberin bedarf.

Wir beabsichtigen, uns zum Nachweis der Eignung den Kapazitäten eines Nachunternehmers zu bedienen (Eignungsleihe).

[ ] ja [ ] nein

Wenn ja: [ ] Nachweis, dass die Ressourcen des Nachunternehmers zur Leistungserbringung zur Verfügung stehen werden, ist beigefügt (Verpflichtungserklärung des NU oder vergleichbarer Nachweis)

VII. Referenzen zur Eignungsfeststellung (Mindestanforderung)

Erläuterung:

Nachweis von 3 Referenzprojekten mit vergleichbaren Leistungen innerhalb der letzten drei Jahre (2025, 2024, 2023).

Als vergleichbare Leistung wird anerkannt:

• Die Lieferung eines Robotischen Systems für die Knie-Endoprothetik an ein Krankenhaus.

Hinweis: Es werden auch Referenzprojekte akzeptiert, die Wartungsleistungen an Backup-Systemen neben der Lieferung und Installation ebensolcher nachweisen.

Nachweis:

Eigenerklärung im nachstehenden Formblatt (zwingend) sowie

Projektdatenblätter als Eigenerklärungen (optional).

[ ] Projektdatenblatt als Eigenerklärung liegt bei (optional).

[ ] Projektdatenblatt als Eigenerklärung liegt bei (optional).

[ ] Projektdatenblatt als Eigenerklärung liegt bei (optional).