124_Eigenerklärung.pdf

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(EigenerklärungenzurEignung)

Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen in folgendem Vergabeverfahren

Baumaßnahme loopralumroFregnirühTrelartnez Maßnahmenummer Vergabenummer

Vergabeart

ÖffentlicheAusschreibung OffenesVerfahren

BeschränkteAusschreibung NichtoffenesVerfahren

FreihändigeVergabe Verhandlungsverfahren

InternationaleNATO-Ausschreibung WettbewerblicherDialog

Leistung

Bewerber

Bieter

MitgliedderBewerber-bzw.Bietergemeinschaft

Nachunternehmer

anderesUnternehmen

ed.hbmg-balmro

Blatt1von3 of.www

– HbmgnureisitamotuassezorPrüftfahcslleseGBALmroF© AngabenzuLeistungen,diemitderzuvergebendenLeistungvergleichbarsind

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten fünf Kalenderjahren bzw. dem in der Auftragsbekanntmachung angegebenen Zeitraum¹)vergleichbareLeistungenausgeführthabe/haben.

BeieinemTeilnahmewettbewerbfüge(n)ich/wirmeinem/unseremTeilnahmeantrageineReferenzlistebei.

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir drei Referenznachweise mit mindestensfolgendenAngabenvorlegen:

Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum; stichwortartige Benennung des mit eigenem Personal ausgeführten maßgeblichen Leistungsumfanges einschl. Angabe der ausgeführten Mengen; Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer; stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen bzw. (bei Komplettleistung) Kurzbeschreibung der Baumaßnahme einschließlich eventueller Besonderheiten der Ausführung; Angabe zur Art der Baumaßnahme (Neubau, Umbau, Denkmal); Angabe zur vertraglichen Bindung (Hauptauftragnehmer, ARGE-Partner, Nachunternehmer); ggf. Angabe der Gewerke,die mit eigenem Leitungspersonalkoordiniertwurden;BestätigungdesAuftraggebersüberdievertragsgemäßeAusführungderLeistung

VHBBund–Ausgabe2017–Stand2019 421kcurdroV1lieTBHV-LF-ED-101-BHV ¹)DerlängereZeitraumistmaßgebend.

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(EigenerklärungenzurEignung)

AngabenzuArbeitskräften Ich/Wirerkläre(n),dassmir/unsdiefürdieAusführungderLeistungenerforderlichenArbeitskräftezurVerfügungstehen.

Fallsmein/unserTeilnahmeantrag/AngebotindieengereWahl gelangt,werdeich/werdenwirdieZahlderindenletztendrei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenemLeitungspersonalangeben.

Registereintragungen

Ichbin/Wirsind

imHandelsregistereingetragen.

fürdieauszuführendenLeistungenindieHandwerksrolleeingetragen.

Falls mein / unser Angebot / Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich / werden wir zur Bestätigung meiner / unsererErklärungvorlegen: Gewerbeanmeldung,Handelsregisterauszugund Eintragung in der Handwerksrolle(Handwerkskarte) bzw.bei der Industrie- undHandelskammer

AngabezuInsolvenzverfahrenundLiquidation

Ich / Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein / unser UnternehmennichtinLiquidationbefindet.

EinInsolvenzplanwurderechtskräftigbestätigt,aufVerlangenwerdeich/werdenwirihnvorlegen.

Angabe,dassnachweislichkeineschwereVerfehlungbegangenwurde,diedieZuverlässigkeit alsBewerberoderBieterinFragestellt

Icherkläre/Wir erklären,dass

fürmein/unserUnternehmenkeineAusschlussgründegemäߧ6eEUVOB/Avorliegen. ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregistergeführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als90TagessätzenodereinerGeldbußevonmehrals2.500Eurobelegtwordenbin/sind.

fürmein/unserUnternehmeneinAusschlussgrundgemäߧ6eEUAbsatz6VOB/Avorliegt. ed.hbmg-balmrof.www

– HbmgnureisitamotuassezorPrüftfahcslleseGBALmroF© 421kcurdroV1lieTBHV-LF-ED-101-BHV

VHBBund–Ausgabe2017–Stand2019 Blatt2von3 loopralumroFregnirühTrelartnez beiderIndustrie-undHandelskammereingetragen.

zukeinerEintragungindiegenanntenRegisterverpflichtet.

zwarfürmein/unserUnternehmeneinAusschlussgrundgemäߧ6eEUAbsatz1bis4VOB/Avorliegt,ich/wirjedochfür mein/unser Unternehmen Maßnahmen zurSelbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeitwiederhergestelltwurde. Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werdensoll,einenAuszugausdemGewerbezentralregistergem.§150aGewObeimBundesamtfürJustizanfordern.

AngabenzurZahlungvonSteuern,AbgabenundBeiträgenzurSozialversicherung

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung,soweitsiederPflichtzurBeitragszahlungunterfallen,ordnungsgemäßerfüllthabe/haben. Falls mein / unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich / werden wir eine Unbedenklich- keitsbescheinigungdertariflichenSozialkasse²),eineUnbedenklichkeitsbescheinigungdesFinanzamtesbzw.Bescheinigung inSteuersachen³)sowieeineFreistellungsbescheinigungnach§48bEStGvorlegen.

²) soweitmein/unserBetriebbeitragspflichtigist ³) soweitdasFinanzamtderartigeBescheinigungenausstellt

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– HbmgnureisitamotuassezorPrüftfahcslleseGBALmroF© 421kcurdroV1lieTBHV-LF-ED-101-BHV 124

(EigenerklärungenzurEignung)

AngabenzurMitgliedschaftbeiderBerufsgenossenschaft

Ichbin/WirsindMitgliedderBerufsgenossenschaft.

Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich / für uns zuständigen Versicherungsträgers mit AngabederLohnsummenvorlegen.

Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.

Ort,Datum,Unterschrift4

nurerforderlich,wenndieseEigenerklärungnichtBestandteileinesunterschriebenenAngebotesist

VHBBund–Ausgabe2017–Stand2019 Blatt3von3 loopralumroFregnirühTrelartnez