Bewerbungsbogen


1. Angaben zur Bewerbergemeinschaft
Ist eine Bewerbergemeinschaft für diesen Planungsauftrag gebildet worden? (falls Ja angekreuzt wurde, ist Bewerbergemeinschaftserklärung [Anlage Nr. 1] auszufüllen)	[ ] ja	[ ] nein
Name der Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft


2. Angaben zum Bewerber / bevollmächtigten Vertreter der Bewerbergemeinschaft
Name des Bewerbers
Anschrift
Telefon		E-Mail		Internet (URL)
Rechtlicher Status des Bewerbers / bevollmächtigten Vertreters der Bewerbergemeinschaft [ ] natürliche Person [ ] juristische Person Rechtsform:
Zuständige Zweigstelle, Niederlassung
Abfrage KMU (Kleinstunternehmen, kleines Unternehmen oder mittleres Unternehmen) Definition:
Kleinstunternehmen ≤ 9 Beschäftigte und Jahresumsatz i.H.v. höchstens 2 Mio. Euro	Kleines Unternehmen ≤ 49 Beschäftigte und Jahresumsatz i.H.v. höchstens 10 Mio. Euro		Mittleres Unternehmen ≤ 249 Beschäftigte und Jahresumsatz i.H.v. höchstens 50 Mio. Euro			Großunternehmen > 249 Beschäftigte und / oder Jahresumsatz i.H.v. über 50 Mio. Euro
Handelt es sich bei dem Bieter / bevollmächtigten Vertreter der Bewerbergemeinschaft um ein KMU (Kleinstunternehmen, kleines Unternehmen oder mittleres Unternehmen)? [ ] ja, es handelt sich um ein Kleinstunternehmen [ ] ja, es handelt sich um ein kleines Unternehmen [ ] ja, es handelt sich um ein mittleres Unternehmen [ ] nein, es handelt sich um ein Großunternehmen
Um welche Unternehmensgröße handelt es sich bei den weiteren Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft		(Name d. Mitglieds der Bietergemeinschaft)			(Kleinstunternehmen / kleines Unternehmen / mittleres Unternehmen / Großunternehmen)
Wirtschaftliche Verbindung mit Dritten? (gesellschaftsrechtliche Verbindungen) Wenn ja - die Erläuterung der Art der wirtschaftlichen Verknüpfung ist beizufügen!		[ ] ja			[ ] nein
Nimmt das Unternehmen zur Erfüllung der Eignungskriterien die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch? (falls ja angekreuzt wurde, ist im Bewerbungsbogen Punkt 8 auszufüllen und die Anlage 4 einzureichen)		[ ] ja			[ ] nein
Wird ein Unterauftragnehmer beauftragt?		[ ] ja			[ ] nein

Ausschlussgründe


Liegen Ausschlussgründe nach §§ 123, 124 GWB vor? (http://www.gesetze-im-internet.de/gwb/)	[ ] ja	[ ] nein

Falls ja, ist als Anlage eine gesonderte Erklärung in Textform abzugeben, die alle erforderlichen Angaben zum Sachverhalt und zu einer eventuellen Selbstreinigung nach § 125 GWB enthält.


Sind Sie als Bewerber bzw. ist ein nach Satzung oder Gesetz für den Bewerber Vertretungsberechtigter in den letzten zwei Jahren • gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder • gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder • gem. § 19 Abs. 1 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden?	[ ] ja	[ ] nein

Falls ja, ist eine Erklärung in Textform abzugeben, die alle erforderlichen Angaben zum Sachverhalt enthält sowie etwaige Maßnahmen zur Verhinderung weiterer Verstöße beschreibt.

Eignungskriterien

Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit


3. Angaben zur Haftpflichtversicherung gem. § 45 Abs. 1 Nr. 3 und Abs. 4 Nr. 2 VgV
Name des Versicherers
Personenschäden Ist die geforderte Summe von 1,5 Mio. € versichert?	[ ] Ja [ ] Nein
Sach- und Vermögensschäden Ist die geforderte Summe von 0,5 Mio. € versichert?	[ ] Ja [ ] Nein
Falls die geforderte Versicherungssumme nicht gegeben ist, ist dem Teilnahmeantrag als Anlage ein Nachweis über die Anpassung der Versicherungssumme beizulegen. Die Bestätigung des Versicherers zur Anpassung der Versicherungssumme im Auftragsfall muss auf den vorliegenden Auftrag bezogen sein.


4. Eigenerklärungen zum „spezifischen“ Jahresumsatz der letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahre ohne Mehrwertsteuer (in EUR) gem. § 45 Abs. 1 Nr. 1 VgV Hinweis: Bei Bewerbergemeinschaften ist die jeweilige Summe zu bilden
Geschäftsjahr	2023	2024	2025	im Durchschnitt
für restauratorische Planungsleistungen


Sind die Informationen zum Umsatz nicht für den gesamten vorgegebenen Zeitraum erhältlich, geben Sie bitte an, an welchem Datum das Unternehmen gegründet wurde oder seine Tätigkeit aufgenommen hat:

Nachweis der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit


5. Angaben zur Mitarbeiterzahl inkl. Führungskräfte (jährl. Mittel) der letzten 3 Geschäftsjahre (bei mehreren Niederlassungen/Standorten nur für die verantwortliche Niederlassung/Standort) gem. § 46 Abs. 3 Nr. 8 VgV. Hinweis: Bei Bewerbergemeinschaften ist die jeweilige Summe zu bilden
Geschäftsjahr	2023	2024	2025	im Durchschnitt
Anzahl der Restaurator:innen


6. Angaben zum vorgesehenen Projektteam gem. § 46 Abs. 3 Nr. 2 VgV
	Name (Doppelnennungen sind nicht möglich)	Berufserfahrung in Jahren
Projektleiter:in Naturstein
Projektbearbeiter:in Naturstein
Projektbearbeiter:in Glas
Projektbearbeiter:in Innenraumfassung


7. Unterlagen zur Berufszulassung gem. § 44 VgV
Nachweise sind durch den Bewerber als Anlage den Bewerbungsunterlagen beizulegen.
Folgende Nachweise sind beigefügt	Name
Nachweis zur Befähigung für Tätigkeit als Restaurator:in für Steinrestaurierung
Nachweise zur Befähigung für Tätigkeit als Restaurator:in für Verglasung
Nachweise zur Befähigung für Tätigkeit als Restaurator:in für Innenraumfassung


8. Angaben zur Inanspruchnahme der Kapazitäten anderer Unternehmen (Eignungsleihe) gem. § 47 VgV
Verzeichnis der Unternehmen
Name, gesetzlicher Vertreter, Kontaktdaten des Unternehmens	Angabe zu der von diesem Unternehmen überlassenen Eignung

Eignungsprüfung Referenzen

gem. § 46 Abs. 3 Satz 1 VgV


9.1 Referenzliste Restauratorische Planungsleitungen - wesentliche, im überwiegenden Maß in den letzten 5 Jahren erbrachte Leistungen - mit insgesamt mind. je einer Referenz) - "Restaurierung Naturstein" (mit 1) zu kennzeichnen), - "Restaurierung Bleiverglasung" (mit 2) zu kennzeichnen) und - "Restaurierung Innenraumfassung" (mit 3) zu kennzeichnen) Hinweis für Bewerbergemeinschaften: Hier können Referenzen von allen Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft eingetragen werden.
Nr.	Projektbezeichnung	Leistungszeitraum	Ggf. Hinweise










Sollte die Anzahl der oben aufgeführten Zeilen für die Referenzprojekte der letzten fünf Jahre nicht ausreichen, so ist eine ergänzende Liste mit den entsprechenden Informationen als zusätzliche Anlage beizufügen.			Anlage Nr.


9.2 Einzelreferenzen C-E
Hinweise: Für die Darstellung der Einzelreferenzen sind die Formblätter aus Anlagen 6.1-6.3 heranzuziehen und zwingend den Bewerbungsunterlagen beizulegen. Es sind mindestens je eine Referenz C, D und E vorzulegen. Referenzen, die nicht die genannten Mindestanforderungen erfüllen, bleiben unberücksichtigt.


10. Einvernehmliche Festlegung der Angebotsfrist
Der Bewerber erklärt sich damit einverstanden, dass die Frist für die Angebotsabgabe ggf. auf mind. 10 Kalendertage gem. § 17 Abs. 7 VgV reduziert wird. [ ] Ja [ ] Nein bislang vorgesehen: Aufforderung zur Angebotsabgabe: voraussichtlich 16.10.2026 Angebotsabgabe: voraussichtlich 11.11.2026 Präsentation/Vergabeverhandlungen: voraussichtlich 2. KW 2027 (1 Tag)


11. Autorisierung
Ich/Wir versichere(n) die Richtigkeit aller in diesem Bewerbungsbogen sowie in den Anlagen gemachten Angaben. Ort, Datum Name(n) Bitte tragen Sie im obigen Feld einen Namen ein. Der Bewerbungsbogen wird mit den Anlagen über die Vergabeplattform elektronisch in Textform eingereicht. Eine Unterschrift ist hier deshalb nicht notwendig.

Anlagen (beigefügte Anlagen bitte ankreuzen bzw. zusätzlich benennen)

Folgende Anlagen liegen dem Teilnahmeantrag bei

[ ] Bewerbungsbogen

[ ] Anlage 1 Erklärung bei Bewerbergemeinschaft gem. § 43 VgV

[ ] Anlage 2 Eigenerklärung Ausschlussgründe gem. §§ 123, 124 GWB

[ ] Anlage 3 Eigenerklärung Russlandbezug

[ ] Anlage 4 Verpflichtungserklärung des Eignungsverleihers gem. § 47 VgV

[ ] Anlage 5 Verpflichtungserklärung des Dritten / Nachunternehmers

[ ] Anlage 6.1 Referenzblatt C, optional Darstellung auf max. je 2 Seiten DIN A3 einseitig

(oder 4 Seiten DIN A4, einseitig)

ggf. zzgl. Referenzbescheinigung des Auftraggebers

[ ] Anlage 6.2 Referenzblatt D, optional Darstellung auf max. 1 Seite DIN A3 einseitig

(oder 2 Seiten DIN A4, einseitig)

ggf. zzgl. Referenzbescheinigung des Auftraggebers

[ ] Anlage 6.3 Referenzblatt E, optional Darstellung auf max. 1 Seite DIN A3 einseitig

(oder 2 Seiten DIN A4, einseitig)

ggf. zzgl. Referenzbescheinigung des Auftraggebers

[ ] Anlage 7 Eigenerklärung zum Thüringer Vergabegesetz gemäß § 8 Abs. 1 S. 1

Folgende Anlagen sind durch den Bewerber beizufügen

[ ] Anlage Nachweise der Berufszulassung

[ ] Anlage Eintragungsnachweis im Berufs- oder Handelsregister oder

gleichwertige Bescheinigung bzw. Eigenerklärung

[ ] Anlage Nachweis zur Anpassung der Versicherungssumme nach Auftragserteilung

(nur bei Erfordernis)

[ ] Anlage

MGN_Bewerbungsbogen-Los3-korr.docx