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Ausschreibung über Kurier- und Transportfahrten für die hkk Krankenkasse

Teil B: Angaben und Erklärungen zum Nachweis der Eignung

hkk Krankenkasse

Ausschreibung über Kurier- und Transportfahrten für die hkk Krankenkasse

Vergabeunterlagen

Teil B: Angaben und Erklärungen zum Nachweis der

Eignung

– vom Bieter bzw. jedem Mitglied einer Bietergemeinschaft gemäß den Verfahrens- und Vergabebedingungen ausgefüllt und signiert nebst geforderten Anlagen einzu- reichen –

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Teil B: Angaben und Erklärungen zum Nachweis der Eignung

Inhaltsverzeichnis

I. Erklärung des Bieters zum Vergabeverfahren .................................................................. 3 II. Angaben zum Bieter / zur Bietergemeinschaft ................................................................. 4

1. Angaben zur (juristischen) Person / den (juristischen) Personen ..................................... 4
2. Kontaktdaten (für den Bieter bzw. einheitlich für die Bietergemeinschaft) ........................ 5
3. Rechtsform der Bietergemeinschaft (nur bei Bietergemeinschaften) ................................ 6 III. Allgemeine Eigenerklärung zur Eignung .......................................................................... 7 IV. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit ........................................................... 12
4. Nachweis einer Betriebs- und Vermögenshaftpflichtversicherung .................................. 12
5. Erklärung zum Gesamtumsatz in EUR (netto) ............................................................... 13
6. Erklärung zum Gesamtumsatz in EUR (netto) mit vergleichbaren Leistungen ............... 14 V. Technische und berufliche Leistungsfähigkeit ................................................................ 14
7. Referenzen des Unternehmens über erbrachte Leistungen ........................................... 15
8. Angaben zum vorgesehenen (stellvertretenden) Ansprechpartner ................................. 22
9. Erklärung über die durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl ................................... 23
10. Erklärung über Einbeziehung von Unterauftragnehmern bzw. Dritten ............................ 23 VI. Formblatt Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer/Dritte ....................................... 26
11. Name des Bieters, auf den sich die Erklärung bezieht ................................................... 26
12. Angaben zum Unterauftragnehmer/Dritten ..................................................................... 26
13. Angaben zum vorgesehenen Leistungsbereich sowie zur Art und Weise der Einbindung des Unterauftragnehmers/Dritten ................................................................................... 26
14. Eigenerklärung des Unterauftragsnehmers/Dritten zu seiner Eignung ........................... 27
15. Erklärung des Unterauftragnehmers/Dritten zur Bereitstellung der erforderlichen Mittel an den Hauptunternehmer im Falle der Zuschlagserteilung ................................................ 31
16. Unterschrift des Nachunternehmers/Dritten für die vorstehende Erklärung .................... 31 VII. Unterzeichnung(en) für sämtliche Angaben und Erklärungen zum Nachweis der Eignung 32

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I. Erklärung des Bieters zum Vergabeverfahren

1. Mein/Unser Angebot umfasst den vorliegenden Teil B der Vergabeunterlagen über die Angaben und Erklärungen zum Nachweis der Eignung für die Ausschreibung Kurier- und Transfortfahrten für die hkk Krankenkasse der an allen vorgesehenen Stellen vollständig ausgefüllt und signiert ist, sowie die weiteren in diesem Teil B der Vergabeunterlagen geforderten Nachweise/Bescheinigungen als Anlagen.

2. Ich/Wir erkläre(n), dass alle meine/unsere Angaben in diesem Teil B der Vergabeunter- lagen zutreffend sind und ich/wir zur Erbringung der in der Bekanntmachung bezeichne- ten Leistung geeignet bin, ggf. unter Hinzuziehung von Kenntnissen, Fähigkeiten, Res- sourcen o. a. Mitteln des/der im ausgefüllten Formblatt genannten Dritten.

3. Diesem Teil B der Vergabeunterlagen liegen die Anforderungen und Informationen der Bekanntmachung des Auftraggebers in Teil A der Vergabeunterlagen Teil A („Verfah- rens- und Vergabebedingungen“) zugrunde. Ich/Wir habe(n) diese Anforderungen und Informationen vollständig gelesen und verstanden. Ich/Wir gebe(n) diesen Teil B der Vergabeunterlagen zu den in diesen Unterlagen genannten Bedingungen ab und erfüllen vollständig die darin gestellten Anforderungen.

4. Die vorgegebenen Formblätter in dem vorliegenden Teil B der Vergabeunterlagen habe(n) ich/wir nicht verändert oder – außer an den dafür vorgesehenen Stellen – er- gänzt.

5. Dieser ausgefüllte Teil B der Vergabeunterlagen enthält keine weiteren Maßgaben oder Einschränkungen über die in diesem Schreiben sowie den Formblättern gemachten An- gaben hinaus. Mir/Uns ist bewusst, dass widersprüchliche Angaben oder wissentlich fal- sche Erklärungen zur Nichtberücksichtigung des Angebots führen können.

6. Ich/Wir erkläre(n) mich/uns damit einverstanden, dass die von mir/uns mitgeteilten per- sonenbezogenen Daten für das Vergabeverfahren gespeichert und verarbeitet werden und insbesondere entsprechend den vergaberechtlichen Bestimmungen nicht berück- sichtigten Bietern der Name des erfolgreichen Bieters und unter bestimmten Vorausset- zungen die Merkmale und Vorteile von dessen Angebot mitgeteilt wird/werden. Erforder- liche Einwilligungen von Dritten liegen vor und können von uns auf Anforderung des Auf- traggebers belegt werden.

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II. Angaben zum Bieter / zur Bietergemeinschaft

Hinweise: Im Falle einer Teilnahme am Vergabeverfahren als Bietergemeinschaft sind die Formblätter des vorliegenden Teil B von allen Mitgliedern der Bie- tergemeinschaft gesondert vollständig auszufüllen sowie an der entspre- chend gekennzeichneten Stelle rechtsverbindlich zu unterzeichnen und gemeinsam mit den Teilen B der Vergabeunterlagen der weiteren Mitglie- der der Bietergemeinschaft einzureichen.

1. Angaben zur (juristischen) Person / den (juristischen) Personen

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Teil B: Angaben und Erklärungen zum Nachweis der Eignung

Für den Fall, dass vorliegend ein Teil B der Vergabeunterlagen als Mitglied einer Bieter- gemeinschaft eingereicht wird, erkläre/n ich/wir, dass im Falle einer Auftragserteilung eine Arbeitsgemeinschaft gebildet wird.

2. Kontaktdaten (für den Bieter bzw. einheitlich für die Bietergemeinschaft)

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Für den Fall, dass vorliegend ein Teil B der Vergabeunterlagen als Mitglied einer Bieter- gemeinschaft eingereicht wird, erkläre/n ich/wir, dass vorgenannter Ansprechpartner gleichzeitig auch bevollmächtigter Vertreter der Bietergemeinschaft ist und die Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt.

3. Rechtsform der Bietergemeinschaft (nur bei Bietergemeinschaften)

Für den Fall, dass vorliegend ein Teil B der Vergabeunterlagen als Mitglied einer Bieter- gemeinschaft eingereicht wird, erkläre/n ich/wir, dass sämtliche Mitglieder der Bieterge- meinschaft unabhängig von vorstehender Rechtsform als Gesamtschuldner haften.

Hinweise: Die vorstehende geforderte Angabe zur Rechtsform der Bietergemein- schaft meint nicht die Rechtsform der einzelnen Mitglieder der Bieterge- meinschaft, sondern die Rechtsform, in der sich die Mitglieder der Bieter- gemeinschaft miteinander für die Beteiligung am Vergabeverfahren zu- sammengeschlossen haben bzw. im Falle einer Beauftragung zusammen- schließen werden.

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III. Allgemeine Eigenerklärung zur Eignung

(bei Bietergemeinschaften: Bitte Erklärung kopieren und hier jeweiliges Mitglied eintra- gen, vgl. auch nachfolgende Hinweise)

Hinweise: Im Falle einer Teilnahme am Vergabeverfahren als Bietergemeinschaft sind die nachfolgenden Formblätter von jedem Mitglied gesondert auszu- füllen und zu unterschreiben. Der jeweilige Abschnitt kann dafür elektro- nisch kopiert und als ergänzende Seiten in das WORD-Dokument einge- fügt werden.

1. Der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) erklärt im Zusammenhang mit § 123 GWB, dass keine Person, deren Verhalten seinem Unternehmen zuzurechnen ist, nach den folgenden Tatbeständen rechtskräftig verurteilt oder gegen sein Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig fest- gesetzt worden ist wegen einer Straftat nach

a) § 129 des Strafgesetzbuches (StGB) (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen), § 129b StGB (kriminelle und terroris- tische Vereinigungen im Ausland),

b) § 89c des StGB (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer sol- chen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kennt- nis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet wer- den oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des StGB zu begehen,

c) § 261 StGB (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögens- werte),

d) § 263 StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der EG oder gegen Haushalte richtet, die von der EG oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

e) § 264 StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der EG oder gegen Haushalte richtet, die von der EG oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

f) § 299 des StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesund- heitswesen),

g) § 108e des StGB (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),

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h) den §§ 333 und 334 des StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des StGB (Ausländische und internationale Bedienstete),

i) Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Beste- chung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Ge- schäftsverkehr) oder

j) den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeits- kraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Vorgenannten stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

2. Der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) erklärt im Zusammenhang mit §§ 123 Abs. 3, 124 GWB zudem, dass

a) sein Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist,

b) sein Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht nachweislich ge- gen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

c) sein Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen seines Unterneh- mens kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich sein Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat, falls ein rechtskräftig bestätigter Insol- venzplan vorliegt, fügt der Bieter diesen dem Angebot bei,

d) sein Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich keine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens in- frage gestellt wird,

e) sein Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwe- cken oder bewirken,

f) sein Unternehmen nicht eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdau- ernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadens- ersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

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g) sein Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien zu kei- nem Zeitpunkt eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurück- gehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder

h) sein Unternehmen zu keinem Zeitpunkt versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen oder vertrau- liche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabe- verfahren erlangen könnte, oder fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informati- onen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu über- mitteln, und

i) sein Unternehmen keinen Verstoß gegen die Regelungen des Arbeitnehmerent- sendegesetzes, des Aufenthaltsgesetzes, des Mindestlohngesetzes, des Schwarz- arbeitsbekämpfungsgesetzes und des Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes be- gangen hat.

3. Der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) erklärt im Zusammenhang mit der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 zur Änderung der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, dass er keinen Bezug zu Russland aufweist,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit oder der Niederlassung seines Unterneh- mens in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a) zutrifft, an seinem Unternehmen über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50 Prozent,

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Perso- nen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a) und/oder b) zutref- fen,

d) die Beteiligung von Unternehmen nach Buchstabe a) bis c) an dem Auftrag, die als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zu- sammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genom- men werden, mehr als 10 Prozent des Auftragswerts entfällt,

e) die Sicherstellung, dass auch während der Laufzeit der Rahmenvereinbarung keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zu-

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sammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genom- men werden, beteiligten Unternehmen nach Buchstabe a) bis c) eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt oder

f) durch die Erklärung auf einem Beiblatt, dass die Leistungen des Eignungsverlei- hers, Nachunternehmers oder Lieferanten weniger als 10 Prozent beträgt oder eine Ausnahme nach Artikel 5k Abs. 2 der Verordnung (EU) 2022/576 vorliegt oder der Vertrag vor dem 9. April 2022 geschlossen wurde und die Zusammenarbeit zum 10. Oktober 2022 beendet wird.

4. Der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) erklärt zudem, dass er nicht Ge- genstand von EU-Sanktionen, wie bspw. denen gegen die in Anhang I der Verordnung (EU) Nr. 269/2014 aufgeführten Personen ist und befindet sich auch nicht im Eigentum oder unter der Kontrolle der aufgeführten Personen. Eine juristische Person oder Orga- nisation steht im Eigentum einer anderen Person oder Organisation, wenn diese mehr als 50% Eigentumsrecht an der Organisation hält oder eine Mehrheitsbeteiligung an die- ser besitzt.

5. Der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) erklärt zudem, dass

a) er die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der Leistung selbst erfüllt ODER durch Dritte, wobei er dies auf einem Beiblatt erläutert, falls er diese Voraussetzungen nicht selbst erfüllt,

b) er Mitarbeitern oder Erfüllungsgehilfen des Auftraggebers und der Vergabestelle keine Vorteile angeboten, versprochen oder gewährt hat,

c) er unverzüglich weitere gewünschte Angaben machen bzw. Nachweise vorlegen wird, falls der Auftraggeber Rückfragen oder weiteren Klärungsbedarf, insbeson- dere zu meiner/unserer Eignung, äußert oder Erläuterungen oder Nachweise wünscht (z. B. die Bescheinigung eines Sozialversicherungsträgers, einen Gewer- bezentralregister- oder Handelsregisterauszug oder eine Bankerklärung),

d) er nicht zu einer Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister verpflichtet ist ODER er in einem Berufs- oder Handelsregister eingetragen ist, und zwar unter der Nummer

bei folgendem Register (Bezeichnung, Ort):

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und

e) er den Auftraggeber unverzüglich informiere(n) und gegebenenfalls aktualisierte Eigenerklärungen sowie ggf. Nachweise abgeben werde(n), falls sich während des weiteren Verfahrens (vor oder nach Angebotsabgabe) Änderungen an den von ihm vorstehend erklärten Sachverhalten oder anderen für ihn erkennbar relevanten Vo- raussetzungen für eine Zuschlagserteilung ergeben sowie

f) er mit der Abfrage durch den Auftraggeber von Eintragungen nach § 6 Abs. 1 Satz 1 WRegG für den Fall einer beabsichtigten Zuschlagserteilung einverstanden ist.

Hinweise: Sofern der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) in der Ver- gangenheit Verstöße gegen Vorschriften begangen hat, die insbesondere gegen die Gesetzestreue und Zuverlässigkeit sprechen, mittlerweile je- doch geeignete Maßnahmen zur sog. Selbstreinigung im Sinne des § 125 GWB getroffen hat, so hat der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemein- schaft) die Nachweise gemeinsam mit dem Angebot einzureichen.

Sind zu dem jeweiligen Punkt keine Erklärungen/Nachweise in dem vor- gegebenen Feld bzw. auf einem Beiblatt beigefügt, gilt jeweils die Erklä- rung bis zum Wort „ODER“ (in Großbuchstaben) als abgegeben.

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IV. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit

(bei Bietergemeinschaften: Bitte Erklärung kopieren und hier jeweiliges Mitglied eintra- gen, vgl. auch nachfolgende Hinweise)

Hinweise: Im Falle einer Teilnahme am Vergabeverfahren als Bietergemeinschaft sind die nachfolgenden Formblätter von jedem Mitglied gesondert auszu- füllen und zu unterschreiben. Der jeweilige Abschnitt kann dafür elektro- nisch kopiert und als ergänzende Seiten in das WORD-Dokument einge- fügt werden.

1. Nachweis einer Betriebs- und Vermögenshaftpflichtversicherung

Der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) erklärt nach Maßgabe von § 45 Abs. 1 Nr. 3 VgV, dass nachfolgender Versicherungsschutz besteht.

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2. Erklärung zum Gesamtumsatz in EUR (netto)

Der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) erklärt nach Maßgabe von § 45 Abs. 1 Nr. 1 VgV, dass nachfolgende Gesamtumsätze in den jeweiligen Jahren erzielt wurden.

Der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) verpflichtet sich, auf Anforderung des Auftraggebers unverzüglich Bilanzen oder Bilanzauszüge des Bieters für die beiden letzten Geschäftsjahre vorzulegen, falls deren Veröffentlichung nach dem Gesellschafts- recht des Staates, in dem das Unternehmen ansässig ist, vorgeschrieben ist.

Der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) macht folgende Angaben zur Dauer des jeweiligen Geschäftsjahres (falls nicht mit Kalenderjahr identisch), für das die

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vorstehenden Angaben gemacht wurden, sowie zum Beginn der Geschäftstätigkeit (bei Aufnahme der Geschäftstätigkeit nach 2023):

3. Erklärung zum Gesamtumsatz in EUR (netto) mit vergleichbaren Leistungen

Der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) erklärt nach Maßgabe von § 45 Abs. 1 Nr. 1 VgV, dass nachfolgende Umsätze (netto) mit vergleichbaren Leistungen, d.h. mit Kurier-/Transportleistungen in den jeweiligen Jahren erzielt wurden.

Der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) verpflichtet sich, auf Anforderung des Auftraggebers unverzüglich Bilanzen oder Bilanzauszüge des Bieters für die beiden letzten Geschäftsjahre vorzulegen, falls deren Veröffentlichung nach dem Gesellschafts- recht des Staates, in dem das Unternehmen ansässig ist, vorgeschrieben ist.

Der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) macht folgende Angaben zur Dauer des jeweiligen Geschäftsjahres (falls nicht mit Kalenderjahr identisch), für das die vorstehenden Angaben gemacht wurden, sowie zum Beginn der Geschäftstätigkeit (bei Aufnahme der Geschäftstätigkeit nach 2023):

V. Technische und berufliche Leistungsfähigkeit

(bei Bietergemeinschaften: Bitte Erklärung kopieren und hier jeweiliges Mitglied eintra- gen, vgl. auch nachfolgende Hinweise)

Hinweise: Im Falle einer Teilnahme am Vergabeverfahren als Bietergemeinschaft sind die nachfolgenden Formblätter von jedem Mitglied gesondert auszu-

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füllen und zu unterschreiben. Der jeweilige Abschnitt kann dafür elektro- nisch kopiert und als ergänzende Seiten in das WORD-Dokument einge- fügt werden.

1. Referenzen des Unternehmens über erbrachte Leistungen

Nachfolgend hat der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) nach Maßgabe von § 46 Abs. 3 Nr. 1 VgV mindestens drei Referenzen zu benennen, die mit der zu vergebenden Leistung nach der Aufgabenstellung, also Art, Umfang und Komplexität des Auftrags vergleichbar sind. Die (Mindest-)Anforderungen an die Referenzen ergeben sich aus Teil A der Vergabeunterlagen („Verfahrens- und Vergabebedingungen“).

Der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) erklärt sich durch Angabe der Re- ferenzen mit einer Nachfrage des Auftraggebers bei den jeweiligen Referenzauftragge- bern ohne seine gesonderte Zustimmung einverstanden. Die Referenzen sind auf Anfor- derung durch eine Bescheinigung des Referenzauftraggebers zu belegen, die Vorlage einer Bescheinigung anstelle des vollständig ausgefüllten Formulars genügt jedoch nicht.

Die vorgesehenen Felder zu den einzelnen Referenzen müssen vollständig ausgefüllt sein und die geforderten Angaben enthalten. Wenn nicht alle geforderten Felder zu einer Referenz ausgefüllt werden, kann die Referenz mangels Überprüfbarkeit nicht berück- sichtigt werden.

Falls der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) keine eigenen Referenzen, sondern Referenzen anderer Unternehmen nennt, muss er auf einem Beiblatt erläutern, warum er sich auf die Referenz berufen kann. Dies gilt auch für Referenzen von Kon- zernunternehmen/Unternehmen, mit denen der Bieter (bzw. das Mitglied der Bieterge- meinschaft) gesellschaftsrechtlich verbunden ist.

Hinweise: Für die Angabe weiterer Referenzen kann die nachstehende Formularvor- lage elektronisch kopiert und als ergänzende Seiten in das WORD-Doku- ment eingefügt werden (bitte Nummerierung der Referenzen zur besseren Kenntlichkeit entsprechend fortführen).

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Referenz Nr. 4

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2. Angaben zum vorgesehenen (stellvertretenden) Ansprechpartner Der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) erklärt nach Maßgabe von § 46 Abs. 3 Nr. 2 VgV, dass der nachfolgend benannte Ansprechpartner bzw. stellvertreten- den Ansprechpartner für die Leistungserbringung vorgesehen ist.

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3. Erklärung über die durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl

Der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) erklärt nach Maßgabe von § 46 Abs. 3 Nr. 8 VgV, dass nachfolgende Beschäftigtenzahlen im jährlichen Mittel gegeben waren.

4. Erklärung über Einbeziehung von Unterauftragnehmern bzw. Dritten

Der Bieter (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) erklärt nach Maßgabe von § 46 Abs. 3 Nr. 10 VgV, dass beabsichtigt ist, die nachfolgenden Unterauftragnehmer bzw. Dritte einzubeziehen.

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Teil B: Angaben und Erklärungen zum Nachweis der Eignung

Name des Unterauftragneh- Bezeichnung der Angabe in % des mers/sonstigen Dritten Teilleistungen Gesamtauftrages

Der Bieter/die Bietergemeinschaft erklärt, dass er sich für die Leistungserbringung für dieses Projekt auf Kenntnisse, Fähigkeiten, Ressourcen o. a. Mittel der benannten Un- terauftragnehmer/sonstigen Dritten im Sinne von § 47 VgV beruft.

Mit diesem Teil B der Vergabeunterlagen bzw. auf Verlangen des Auftraggebers wird der Bieter (bzw. die Bietergemeinschaft) unverzüglich

• die Verpflichtungserklärung(en) für wesentliche Teilleistungen auf Grundlage des Formblatts „Verpflichtungserklärung des Unterauftragnehmers/Dritten“ von jedem einzelnen vorgesehenen Dritten dazu vorlegen, dass mir/uns die erforderlichen Mit- tel dieser Unternehmen tatsächlich zur Verfügung stehen, und

• für Unternehmen, die nach ihrem Umfang und/oder ihrer Bedeutung wesentliche Leistungsteile erbringen sollen, entsprechende Erklärungen und auf Anforderung Nachweise zur Eignung, wie sie in diesem Teil B der Vergabeunterlagen unmittel- bar vom Bieter (bzw. der Bietergemeinschaft) gefordert sind.

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Teil B: Angaben und Erklärungen zum Nachweis der Eignung

Sofern sich der Bieter/die Bietergemeinschaft darüber hinaus hinsichtlich der Eignung für dieses Projekt auf Kenntnisse, Fähigkeiten, Ressourcen o. a. Mittel Dritter im Sinne von § 47 VgV beruft, so ist das Formblatt „Verpflichtungserklärung des Nachunterneh- mers/Dritten“ sowie der Nachweis der Eignung zwingend mit dem Angebot und nicht erst auf Verlangen des Auftraggebers vorzulegen.

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VI. Formblatt Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer/Dritte

Hinweise: Das Formblatt ist auf Aufforderung des Auftraggebers von dem/den vor- gesehenen Unterauftragnehmer(n)/Dritten auszufüllen und bis zum Ablauf der mit der Aufforderung vorgegebenen Frist einzureichen. Das vom Un- terauftragnehmer/Dritten ausgefüllte und unterschriebene Formblatt ist vom Bieter (bzw. der Bietergemeinschaft) mit diesem Teil B der Vergabe- unterlagen mit dem Angebot vorzulegen.

Verpflichtungserklärung des Unterauftragnehmers/Dritten

hkk Krankenkasse

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1. Name des Bieters, auf den sich die Erklärung bezieht

2. Angaben zum Unterauftragnehmer/Dritten

3. Angaben zum vorgesehenen Leistungsbereich sowie zur Art und Weise der Ein- bindung des Unterauftragnehmers/Dritten

(insbesondere möglichst genaue Beschreibung von Art und Umfang der Leistung des Unterauftragnehmers/Dritten):

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4. Eigenerklärung des Unterauftragsnehmers/Dritten zu seiner Eignung

Der Unterauftragnehmer/Dritte erklärt im Zusammenhang mit § 123 GWB, dass keine Person, deren Verhalten seinem Unternehmen zuzurechnen ist, nach den folgenden Tat- beständen rechtskräftig verurteilt oder gegen sein Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach

a) § 129 des Strafgesetzbuches (StGB) (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen), § 129b StGB (kriminelle und terroris- tische Vereinigungen im Ausland),

b) § 89c des StGB (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer sol- chen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kennt- nis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet wer- den oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Abs. 2 Nr. 2 des StGB zu begehen,

c) § 261 StGB (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögens- werte),

d) § 263 StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäische Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäische Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

e) § 264 StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäische Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäische Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

f) § 299 des StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Ge- sundheitswesen),

g) § 108e des StGB (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),

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Teil B: Angaben und Erklärungen zum Nachweis der Eignung

h) den §§ 333 und 334 des StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des StGB (Ausländische und internationale Bedienstete),

i) Art. 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsver- kehr) oder

j) den §§ 232, 232a Abs. 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Men- schenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Vorgenannten stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

Der Unterauftragnehmer/Dritte erklärt im Zusammenhang mit § 124 GWB zudem, dass

a) sein Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht nachweislich ge- gen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

b) sein Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen seines Unterneh- mens kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich sein Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat, falls ein rechtskräftig bestätigter Insol- venzplan vorliegt, wird dieser dem Angebot beigefügt,

c) sein Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich keine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens in- frage gestellt wird,

d) sein Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwe- cken oder bewirken,

e) sein Unternehmen nicht eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdau- ernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadens- ersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

f) sein Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien zu kei- nem Zeitpunkt eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurück- gehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln,

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Teil B: Angaben und Erklärungen zum Nachweis der Eignung

g) sein Unternehmen zu keinem Zeitpunkt versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen oder vertrau- liche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabe- verfahren erlangen könnte, oder fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informati- onen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu über- mitteln, oder

h) sein Unternehmen keinen Verstoß gegen die Regelungen des Arbeitnehmerent- sendegesetzes, des Aufenthaltsgesetzes, des Mindestlohngesetzes, des Schwarz- arbeitsbekämpfungsgesetzes und des Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes be- gangen hat.

Der Unterauftragnehmer/Dritte erklärt im Zusammenhang mit der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 zur Änderung der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, dass er keinen Bezug zu Russland aufweist durch

a) die russische Staatsangehörigkeit oder der Niederlassung seines Unternehmens in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a) zutrifft, an seinem Unternehmen über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50 Prozent oder

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Perso- nen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a) und/oder b) zutref- fen.

d) die Beteiligung von Unternehmen nach Buchstabe a) bis c) an dem Auftrag, die als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zu- sammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genom- men werden, mehr als 10 Prozent des Auftragswerts entfällt,

e) die Sicherstellung, dass auch während der Laufzeit der Rahmenvereinbarung keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zu- sammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genom- men werden, beteiligten Unternehmen nach Buchstabe a) bis c) eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt oder

f) durch die Erklärung auf einem Beiblatt, dass die Leistungen des Eignungsverlei- hers, Nachunternehmers oder Lieferanten weniger als 10 Prozent beträgt oder eine Ausnahme nach Art. 5k Abs. 2 der Verordnung (EU) 2022/576 vorliegt oder der

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Teil B: Angaben und Erklärungen zum Nachweis der Eignung

Vertrag vor dem 9. April 2022 geschlossen wurde und die Zusammenarbeit zum 10. Oktober 2022 beendet wird.

Der Unterauftragnehmer erklärt zudem, dass er nicht Gegenstand von EU-Sanktionen, wie bspw. denen gegen die in Anhang I der Verordnung (EU) Nr. 269/2014 aufgeführten Personen ist und befindet sich auch nicht im Eigentum oder unter der Kontrolle der auf- geführten Personen. Eine juristische Person oder Organisation steht im Eigentum einer anderen Person oder Organisation, wenn diese mehr als 50% Eigentumsrecht an der Organisation hält oder eine Mehrheitsbeteiligung an dieser besitzt.

Der Unterauftragnehmer/Dritte erklärt zudem, dass

a) er die geltenden gesetzlichen und tarifvertraglichen Bestimmungen bei der Auf- tragsdurchführung einhalten wird,

b) er die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der Leistung selbst erfüllt ODER durch Dritte, wobei er dies auf einem Beiblatt erläutert, falls er diese Voraussetzungen nicht selbst erfüllt,

c) er Mitarbeitern oder Erfüllungsgehilfen des Auftraggebers und der Vergabestelle keine Vorteile angeboten, versprochen oder gewährt hat,

d) er unverzüglich weitere gewünschte Angaben machen bzw. Nachweise vorlegen wird, falls der Auftraggeber Rückfragen oder weiteren Klärungsbedarf, insbeson- dere zu meiner/unserer Eignung, äußern oder Erläuterungen oder Nachweise wünscht (z. B. die Bescheinigung eines Sozialversicherungsträgers, einen Gewer- bezentralregister- oder Handelsregisterauszug oder eine Bankerklärung),

e) er über eine gültige Haftpflichtversicherung verfügt, wonach der Nachunterneh- mer/Dritte sowie seine Nachunternehmer in angemessener Höhe versichert ist/sind ODER er hiermit verbindlich zusichert, dass er im Falle der Beauftragung eine ent- sprechende Erhöhung der genannten Haftungssummen bzw. der Abschluss einer entsprechenden Versicherung vornimmt,

f) er nicht zu einer Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister verpflichtet ist ODER er in einem Berufs- oder Handelsregister eingetragen ist, und zwar unter der Nummer

bei folgendem Register (Bezeichnung, Ort):

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Teil B: Angaben und Erklärungen zum Nachweis der Eignung

g) er den Auftraggeber unverzüglich informiere(n) und gegebenenfalls aktualisierte Eigenerklärungen sowie ggf. Nachweise abgeben werde(n), falls sich während des weiteren Verfahrens (vor oder nach Angebotsabgabe) Änderungen an den von ihm vorstehend erklärten Sachverhalten oder anderen für ihn erkennbar relevanten Vo- raussetzungen für eine Zuschlagserteilung ergeben, und

h) er mit der Abfrage durch den Auftraggeber von Eintragungen nach § 6 Abs. 1 Satz 1 WRegG für den Fall einer beabsichtigten Zuschlagserteilung einverstanden ist.

Hinweise: Sofern der Unterauftragnehmer/Dritte in der Vergangenheit Verstöße ge- gen Vorschriften begangen hat, die insbesondere gegen die Gesetzes- treue und Zuverlässigkeit sprechen, mittlerweile jedoch geeignete Maß- nahmen zur sog. Selbstreinigung im Sinne des § 125 GWB getroffen hat, so hat der Unterauftragnehmer/Dritte die Nachweise gemeinsam mit dem Teilnahmeantrag einzureichen.

Sind zu dem jeweiligen Punkt keine Erklärungen/Nachweise in dem vor- gegebenen Feld bzw. auf einem Beiblatt beigefügt, gilt jeweils die Erklä- rung bis zum Wort „ODER“ (in Großbuchstaben) als abgegeben.

5. Erklärung des Unterauftragnehmers/Dritten zur Bereitstellung der erforderlichen Mittel an den Hauptunternehmer im Falle der Zuschlagserteilung

Der Unterauftragnehmer/Dritte erklärt, dass ihm/uns bekannt ist, dass sich der oben ge- nannte Bieter (bzw. die Bietergemeinschaft) hinsichtlich seiner Eignung auf meine/un- sere Kenntnisse, Fähigkeiten, Ressourcen oder andere Mittel beruft. Hiermit erkläre(n) ich/wir, dass ich/wir dem Bieter im Falle der Zuschlagserteilung die unter Ziffer 3. dieser Verpflichtungserklärung beschriebene Leistung zur Verfügung stellen werde(n). Ich/wir bin/sind durch den Bieter ausreichend über den Auftrag in Kenntnis gesetzt worden

6. Unterschrift des Nachunternehmers/Dritten für die vorstehende Erklärung

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Teil B: Angaben und Erklärungen zum Nachweis der Eignung

VII. Unterzeichnung(en) für sämtliche Angaben und Erklärungen zum Nachweis der Eignung

Hinweise: Wird dieser Teil B der Vergabeunterlagen nicht an dieser Stelle signiert, gilt dieser insgesamt als nicht abgegeben.

Die nachfolgende(n) Unterzeichnung(en) (§ 126b BGB)gelten für sämtliche Erklärungen dieses Teils B der Vergabeunterlagen nebst der dazugehörigen Bestandteile.

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