Eigenerklärung „Supervision"
Name/Vorname:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Telefonnummer:
E-Mail-Adresse:
Ich bewerbe mich auf folgende(s) Regionallos(e):
Los 1: Nordhessen ☐
Los 2: Mittelhessen ☐
Los 3: Osthessen ☐
Los 4: Westhessen ☐
Los 5: Südosthessen ☐
Los 6: Südhessen ☐
Los 7: Frankfurt ☐
Eigenerklärung Mindestanforderungen Die hier genannten Mindestanforderungen müssen zwingend nachgewiesen werden.
Sind die genannten Anforderungen nicht erfüllt oder können nicht nachgewiesen
werden, wird das Angebot nicht berücksichtigt:
Ich habe ein (Fach-)Hochschulstudium / eine Berufsausbildung in folgendem ☐ Bereich abgeschlossen:
Entsprechende Nachweise sind in Form von Urkunden / Zeugnissen
beizulegen.
Ich bin zertifizierte Supervisionsfachkraft bei folgendem Dachverband: ☐
Wenn vergleichbare Institution:
Datum der Zertifizierung:
Entsprechende Nachweise sind in Form von Urkunden / Zeugnissen
beizulegen.
☒ Ich habe seit meiner Zertifizierung _____ Jahre (Angabe Jahre und ggf. Monate)
als Supervisionsfachkraft gearbeitet.
Ich habe mindestens 4 Prozesse als Supervisionsfachkraft durchgeführt. ☐
Entsprechende Referenzen sind in die dafür vorgesehene Liste (a) (einzutragen.
a) Supervisionsprozesse in Teams/Gruppen oder Einzelsupervisionsprozesse
| Beratungs- prozess Nummer | „Titel“/Kurzbeschreibung des Auftrags | Jahr/ Dauer und Umfang des Beratungs- prozesses | Gruppengröße, jeweilige Anzahl der beratenen Beschäftigten und / oder Führungskräfte | Zusammensetzung(en) der Teams bzw. Gruppen, z.B. in Hinblick auf Professionen, Rollen, Funktionen | Auftraggeber bzw. beauftragende Institution |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 |
5
Eigenerklärung Rahmenbedingungen
Ich willige in die Vertragsvereinbarungen (inkl. der darin beschriebenen Honorarregelung) ein. ☐
Ich bin mit einer Sicherheitsprüfung einverstanden. ☐
Ich versichere, keine aktive Bedienstete / kein aktiver Bediensteter der hessischen Polizei zu sein ☐
Ort, Datum Unterschrift