Anlage 02_VgV_UKA_TSA_PS_Teilnahmeantrag_AUSFÜLLBAR.docx

Bitte reichen Sie Ihre Bewerbungsunterlagen folgendermaßen strukturiert ein:

• Teilnahmeantrag
• Formblatt 01 – Erklärung zwingender Ausschluss
• Formblatt 02 – Erklärung Ausschlussgründe gem. GWB
• Formblatt 03 – Fachliche Eignung
• Formblatt 04 – Technische Eignung
• Formblatt 05 – Berufliche Eignung - Referenzen
• Formblatt 06 – Erklärung zu Interessen und Beteiligungen
• Formblatt 07 – Erklärung Bewerber- / Bietergemeinschaften
• Formblatt 08 – Erklärung Eignungsleihe
• Formblatt 09 – Erklärung Unternehmerauftragnehmer
• Formblatt 10 – Erklärung russlandfreie Lieferkette

Es wird darauf hingewiesen, dass die Unterschreitung der in den Formblättern geforderten Mindeststandards zum Ausschluss der Bewerbung führt.

Bezüglich der einzureichenden Unterlagen wird auf die Checkliste auf der letzten Seite dieses Dokumentes verwiesen.

Teilnahmeantrag

Wir bewerben uns hiermit um die Teilnahme und bestätigen hiermit die Richtigkeit aller in den beiliegenden Anlagen gemachten Angaben.

Mit der elektronischen Abgabe des Teilnahmeantrages über die Vergabeplattform gilt dieser und damit alle enthaltenen Erklärungen als unterschrieben[1].

Name des Bieters, Rechtsform:

Ansprechpartner/in:

Adresse des Büros / Niederlassung:

E-Mail-Adresse:

Nationale Identifikationsnummer:

(alternativ)

Umsatzsteuer-ID:

(alternativ)

HRA:

Angabe zur Größe des Wirtschaftsteilnehmers[2]:

[ ] Kleinstunternehmen

(bis 9 Beschäftigte und bis 2 Millionen Euro Umsatz)

[ ] Kleines Unternehmen

(bis 49 Beschäftigte und bis 10 Millionen Euro Umsatz)

[ ] Mittleres Unternehmen

(bis 249 Beschäftigte und bis 50 Millionen Euro Umsatz)

[ ] Großunternehmen

(über 249 Beschäftigte oder über 50 Millionen Euro Umsatz)

Die Angabe der Nationalität des wirtschaftlichen Eigentümers des beauftragten Unternehmens ist verpflichtend, wenn das beauftragte Unternehmen nicht börsennotiert ist.

[ ] Das Unternehmen ist börsennotiert

[ ] Das Unternehmen ist nicht börsennotiert. Staatsangehörigkeit(en):

Formblatt 01 – Erklärung zu Ausschlusskriterien gem. § 123 & 124 GWB

[ ] Hiermit erkläre/n ich/wir, dass für unsere Gesellschaft und ihre gesetzlichen Vertreter keine der zwingenden Ausschlusskriterien gem. § 123 GWB (https://dejure.org/gesetze/GWB/123.html) bestehen.

[ ] Hiermit erkläre/n ich/wir, dass für unsere Gesellschaft und ihre gesetzlichen Vertreter keine der fakultativen Ausschlusskriterien gem. § 124 GWB (https://dejure.org/gesetze/GWB/124.html) bestehen.

Formblatt 02 – Finanzielle und Wirtschaftliche Eignung

Berufshaftpflichtversicherung

Mit Einreichung dieses Teilnahmeantrages verpflichten wir uns – vor Auftragserteilung jedoch nach Aufforderung durch die Auftraggebende – zur Sicherung etwaiger Ersatzansprüche aus diesem Auftrag – eine Berufshaftpflichtversicherung mit ausreichender Deckung gem. Maßgaben des Vertrages (vgl. Anlage 06) abzuschließen bzw. eine verbindliche Bestätigung des Versicherers bzw. seines Versicherungsmaklers einzureichen, dass eine solche Versicherung abgeschlossen wird und die Versicherung für die Dauer des Vertragsverhältnisses zu unterhalten.

Bei Bietergemeinschaften ist die Versicherung in der geforderten Höhe von jedem Mitglied separat abzuschließen und nachzuweisen.

Nachweis über den Umsatz

Erklärung über den Umsatz für entsprechende Dienstleistungen, die in Art und Ausführung mit denen vergleichbar sind, die beauftragt werden sollen:

* Bewerbergemeinschaften werden in Summe gewertet.

Mindestanforderung an die Eignung: Mittelwert ≥ 300.000 € netto / Jahr

Auszug Handels- bzw. Berufsregister

Mit Einreichung dieses Teilnahmeantrages bestätigt der Bewerber, dass er als Unternehmen in ein entsprechendes Handelsregister, Partnerschaftsregister bzw. Berufsregister ordnungsgemäß eingetragen ist.

Weiter bestätigt der Bewerber mit Einreichung dieses Teilnahmeantrages, dass die im Auftragsfall für die Leistungserbringung vorgesehenen Personen über die erforderlichen Qualifikation als Architekten bzw. Ingenieure (oder vergleichbar) gem. § 75 Abs. 1 und 2 VgV verfügen.

Formblatt 03 – Nachweis der Eignung „Fachliche Eignung“

Nachweis des Personalbestandes

Erklärung über den Personalbestand für entsprechende Dienstleistungen, die in Art und Ausführung mit denen vergleichbar sind, die beauftragt werden sollen:

Jährliches Mittel der Beschäftigten der letzten 3 Jahre, maßgeblich sind fest angestellte Mitarbeiter/innen in Vollzeit, inkl. Büro-Inhaber/in bzw. -Geschäftsführer/in; Teilzeitkräfte sind in Vollzeitäquivalente (VZÄ) entsprechend umzurechnen; ohne freie Mitarbeiter/innen, Praktikant/innen und Aushilfen.

* Bewerbergemeinschaften werden in Summe gewertet.

Mindestanforderung an die Eignung: Mittelwert ≥ 4 Personen (VZÄ)

Formblatt 04 – Technische Eignung

Mit der Einreichung des Teilnahmeantrages bestätigen wir, dass wir über die erforderlichen technische Ausstattung verfügen, um eine fachgerechte Leistungserbringung in dieser Beauftragung zu gewährleisten.

Formblatt 05 – Nachweis der beruflichen Eignung – Referenzen

Die Angaben in den Referenzen werden sowohl für die Eignungsprüfung als auch für die Auswahl der geeigneten Bewerber für das nachfolgende Verhandlungsverfahren verwendet. Hierzu wird die Referenz zur Wertung herangezogen, welche die Mindestanforderungen erfüllt und die höchste Gesamtbewertung gem. Anlage 03 erzielt. Die Einreichung einer Referenz ist ausreichend.

Sämtliche Angaben zu den Referenzen sind in der Anlage 03 „Eignungsmatrix“ in die Abschnitte Nr. 03 und 04 einzutragen und mit dem Teilnahmeantrag zwingend einzureichen.

Formblatt 06 – Erklärung „Interessen und Beteiligungen“

Hiermit erklären wir, dass

[ ] keine Interessen oder Beteiligungen vorliegen, welche Auswirkungen auf unsere Unabhängigkeit von Planungs-, Ausführungs- und Lieferadressen bestehen.

bzw.

[ ] unsere Unabhängigkeit (auch als verbundenes Unternehmen) von Ausführungs- und Lieferinteressen gegeben ist und wir mit folgenden Unternehmen auf folgende Art wirtschaftlich verknüpft sind (z.B. in Form einer Beteiligung):

wir (auch als verbundenes Unternehmen) mit folgenden Arbeiten für dieses Projekt bereits beauftragt sind (beispielsweise: Beratung für Dritte wie Nutzer, Qualitätsüberwachung, Bauausführung, auch als Generalunternehmer):

wir (auch als verbundenes Unternehmen) uns für folgende Aufträge bei diesem Projekt ebenfalls bewerben möchten (beispielsweise: Beratung für Dritte wie Nutzer, Qualitätsüberwachung, Bauausführung, auch als Generalunternehmer):

Formblatt 07 – Erklärung „Bewerber-/ Bietergemeinschaften“

Wir erklären, dass

[ ] keine Bewerber-/Bietergemeinschaft für diesen Auftrag eingegangen werden soll.

bzw.

[ ] die nachstehend aufgeführten Unternehmen sich zu einer Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft zusammenschließen, um einen gemeinsamen Teilnahmeantrag bzw. ein gemeinsames Angebot zur vorliegenden Ausschreibung einzureichen. Wir erklären, dass wir im Auftragsfall gegenüber dem / der Auftraggeber/in als Gesamtschuldner haften werden.

Die bevollmächtigte Vertretung, die die aufgeführten Mitglieder der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft gegenüber dem / der Auftraggeber/in rechtsverbindlich vertritt, sowie berechtigt ist, einen gemeinsamen Teilnahmeantrag bzw. ein gemeinsames Angebot abzugeben, ist das oben bezeichnete federführende Mitglied.

Name und Adresse

des bevollmächtigen Vertreters: _____________________________

(federführendes Mitglied 01): _____________________________

USt-ID: _____________________________

Name und Adresse

weiteres Mitglied: _____________________________

(Mitglied 02): _____________________________

USt-ID: _____________________________

______________

Ort, Datum Unterschrift (Textform)

Name und Adresse

weiteres Mitglied: _____________________________

(Mitglied 03): _____________________________

USt-ID: _____________________________

______________

Ort, Datum Unterschrift (Textform)

Formblatt 08 – Erklärung „Eignungsleihe“ (je Eignungsleihe)

Wir erklären, dass

[ ] keine Eignungsleihe für diesen Auftrag in Anspruch genommen werden sollen.

bzw.

[ ] folgendes Unternehmen als Eignungsgebe eingebunden werden soll:

Hiermit erklären wir, dass wir als Unternehmen für die o.g. Leistungen zur Verfügung stehen und dass für unsere Gesellschaft und ihre gesetzliche Vertretung keine vergaberechtlichen Ausschlusskriterien bestehen.

Des Weiteren erkläre(n) ich/wir, dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat mit einer Geldbuße belegt worden bin/sind. Der / Die Auftraggeber/in ist berechtigt, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anzufordern, sofern auf unser Angebot der Zuschlag erteilt werden soll.

Die Qualifikationen der eingesetzten Mitarbeitenden entsprechen den ausgeschriebenen Leistungen.

______________

Ort, Datum Unterschrift (Textform)

Formblatt 09 – Erklärung „Unterauftragnehmer“ (je Unterauftragnehmer)

Wir erklären, dass

[ ] keine Unterauftragnehmer für diesen Auftrag eingebunden werden sollen.

bzw.

[ ] folgender Unterauftragnehmer eingebunden werden soll:

Hiermit erklären wir, dass wir als Unterauftragnehmer für die o.g. Leistungen zur Verfügung stehen und dass für unsere Gesellschaft und ihre gesetzliche Vertretung keine vergaberechtlichen Ausschlusskriterien bestehen.

Des Weiteren erkläre(n) ich/wir, dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat mit einer Geldbuße belegt worden bin/sind. Der / Die Auftraggeber/in ist berechtigt, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anzufordern, sofern auf unser Angebot der Zuschlag erteilt werden soll.

Die Qualifikationen der eingesetzten Mitarbeitenden entsprechen den ausgeschriebenen Leistungen.

______________

Ort, Datum Unterschrift (Textform)

Formblatt 10 – Erklärung russlandfreie Lieferkette

Eigenerklärung zur Umsetzung von Artikel 5ki Absatz 3 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022:

1. Ich/wir erkläre(n), dass ich/wir nicht zu nachfolgend aufgeführten Personen, Organisationen oder Einrichtungen zählen

• russische Staatsangehörige oder in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen
• juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden. Oder
• natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln.

1. Ich/wir erkläre(n), dass am Auftrag keine Unternehmen im Sinne der Nr. 1 als Unterauftragnehmer, Eignungsleiher oder Lieferanten beteiligt sind (soweit mehr als 10 % des Auftragswertes auf die Unternehmen entfallen).

Unterzeichnung nur von den nicht federführenden Mitgliedern einer Bietergemeinschaft erforderlich

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(federführendes) Mitglied 01 Bietergemeinschaft: Ort, Datum, Name

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Mitglied 02 Bietergemeinschaft: Ort, Datum Unterschrift (Textform)

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Mitglied 03 Bietergemeinschaft: Ort, Datum Unterschrift (Textform)

Checkliste 01 – „Einzureichende Unterlagen“

1. Gilt nicht für die Formblätter 7, 8, 9 und 10, sofern der Erklärende nicht der einreichende über die Vergabeplattform ist. In diesem Fall sind die Formblätter in Textform an den entsprechenden Stellen zu unterzeichnen. ↑

2. gemäß Definition des Statistischem Bundesamt ↑

3. * Bei Berufung auf Unterauftragnehmer für Nachweise

   ** Bei Inanspruchnahme einer Eignungsleihe ↑