GEMEINDE FRIESENRIED Vergabeverfahren - Ertüchtigung der Kläranlage Friesenried
Anlage 3.3 Eigenerklärung Russlandbezug
VgV-Verhandlungsverfahren mit vorgeschaltetem Teilnahmewettbewerb
Projekt: Sanierung / Ertüchtigung der Kläranlage Friesenried
Auftraggeber: Gemeinde Friesenried Hauptstraße 40 87654 Friesenried
Vergabegegenstand: Planungsleistungen für die Sanierung / Ertüchtigung der Kläranlage Friesenried
Formular: Eigenerklärung zum Nichtvorliegen eines vergaberechtlich relevanten Russlandbezugs
- Erklärendes Unternehmen
| Angabe | Eintragung |
|---|---|
| Name des Unternehmens / Bewerbers / Mitglieds der Bewerbergemeinschaft | |
| Anschrift | |
| Vertretungsberechtigte Person | |
| Funktion |
- Rolle im Vergabeverfahren
| Rolle | Auswahl |
|---|---|
| Einzelbewerber | ☐ |
| Mitglied einer Bewerbergemeinschaft | ☐ |
| Unterauftragnehmer | ☐ |
| Unternehmen im Rahmen einer Eignungsleihe | ☐ |
| Sonstiger beteiligter Wirtschaftsteilnehmer | ☐ |
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GEMEINDE FRIESENRIED Vergabeverfahren - Ertüchtigung der Kläranlage Friesenried
- Eigenerklärung
Das erklärende Unternehmen erklärt, dass nach seiner Kenntnis kein vergaberechtlich relevanter Russlandbezug im Sinne des Art. 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der jeweils geltenden Fassung vorliegt.
Insbesondere erklären wir:
| Erklärung | Auswahl |
|---|---|
| Wir sind keine russischen Staatsangehörigen, keine in Russland ansässigen natürlichen Personen und keine in Russland niedergelassenen juristischen Personen, Organisationen oder Einrichtungen. | ☐ ja |
| Wir stehen nicht im Eigentum einer der vorgenannten Personen, Organisationen oder Einrichtungen. | ☐ ja |
| Wir handeln nicht im Namen oder auf Anweisung einer der vorgenannten Personen, Organisationen oder Einrichtungen. | ☐ ja |
| An der Auftragsausführung werden keine Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen im Rahmen einer Eignungsleihe beteiligt, auf die ein vergaberechtlich relevanter Russlandbezug zutrifft, soweit deren Anteil mehr als 10 % des Auftragswerts beträgt. | ☐ ja |
| Uns sind keine Umstände bekannt, die einem Zuschlag aufgrund der geltenden Russland-Sanktionsvorschriften entgegenstehen. | ☐ ja |
- Beteiligung weiterer Unternehmen
| Erklärung | Auswahl |
|---|---|
| Es werden keine weiteren Unternehmen mit einem Anteil von mehr als 10 % des Auftragswerts beteiligt. | ☐ ja / ☐ nein |
| Es werden weitere Unternehmen beteiligt; diese sind nachfolgend benannt. | ☐ ja / ☐ nein |
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| Nr. | Name des weiteren Unternehmens | Rolle | Voraussichtli cher Anteil am Auftragswert | Russlandbezu g nach Kenntnis des Erklärenden |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ☐ Unterauftragnehmer / ☐ Lieferant / ☐ Eignungsleihe | ☐ nein / ☐ ja | ||
| 2 | ☐ Unterauftragnehmer / ☐ Lieferant / ☐ Eignungsleihe | ☐ nein / ☐ ja | ||
| 3 | ☐ Unterauftragnehmer / ☐ Lieferant / ☐ Eignungsleihe | ☐ nein / ☐ ja |
- Mitteilungspflicht
Das erklärende Unternehmen verpflichtet sich, den Auftraggeber unverzüglich zu informieren, wenn sich während des Vergabeverfahrens oder während der Auftragsausführung Änderungen ergeben, die für diese Erklärung erheblich sind.
| Erklärung | Auswahl |
|---|---|
| Änderungen hinsichtlich eines möglichen Russlandbezugs werden unverzüglich mitgeteilt. | ☐ ja |
| Auf Verlangen des Auftraggebers werden ergänzende Nachweise oder Erklärungen vorgelegt. | ☐ ja |
- Erklärung in Textform / Unterschrift
| Angabe | Eintragung |
|---|---|
| Ort / Datum | |
| Name des Unternehmens | |
| Name der erklärenden Person | |
| Funktion | |
| Unterschrift / Textform |
Ende Anlage 4.3 – Eigenerklärung Russlandbezug
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