Anlage 4 – Referenzformulare

VgV-Verhandlungsverfahren mit vorgeschaltetem Teilnahmewettbewerb

Angabe	Eintragung Bewerber
Auftraggeber	Gemeinde Friesenried
Projekt	Sanierung / Ertüchtigung der Kläranlage Friesenried
Vergabegegenstand	Planungsleistungen für die Sanierung / Ertüchtigung der Kläranlage Friesenried
Bewerber / Bewerbergemeinschaft
Ansprechpartner Bewerber
Telefon
E-Mail
Hinweis	Je Referenz ist eine Referenzbeschreibung mit maximal 3 DIN-A4-Seiten beizufügen.

Übersicht der Referenzblätter
Angabe	Inhalt
Referenzblatt 1	Objektplanung Ingenieurbauwerke / Kläranlage
Referenzblatt 2	Technische Ausrüstung / Kläranlage – Maschinentechnik, Verfahrenstechnik und EMSR-Technik
Referenzblatt 3	Tragwerksplanung
Zusatzblatt	Besondere Vergleichbarkeit mit der Aufgabenstellung Friesenried

Referenzblatt 1

Objektplanung Ingenieurbauwerke / Kläranlage

A. Allgemeine Angaben zur Referenz
Angabe	Eintragung Bewerber
Bewerber / Bewerbergemeinschaft
Referenznummer
Projektbezeichnung
Projektort
Auftraggeber / Referenzgeber
Ansprechpartner Referenzgeber
Telefon
E-Mail
Öffentlicher Auftraggeber	☐ ja ☐ nein
Leistungszeitraum Beginn
Leistungszeitraum Ende
Projektstand	☐ abgeschlossen ☐ in Ausführung
Inbetriebnahme erfolgt	☐ ja ☐ nein
Abnahme erfolgt	☐ ja ☐ nein
Projektkosten netto
Projektkosten brutto
Anrechenbare Kosten netto
Ausbaugröße der Kläranlage	________ EW
Honorarzone

B. Rolle und Leistungsumfang
Angabe	Eintragung Bewerber
Referenz erbracht als	☐ Auftragnehmer ☐ Mitglied Bewerbergemeinschaft ☐ Unterauftragnehmer ☐ Eignungsleihe
Eigener Leistungsanteil
Erbrachte Leistungsphasen	☐ LPH 1 ☐ LPH 2 ☐ LPH 3 ☐ LPH 4 ☐ LPH 5 ☐ LPH 6 ☐ LPH 7 ☐ LPH 8 ☐ LPH 9
LPH 8 abgeschlossen oder mind. 50 % erbracht	☐ ja ☐ nein ☐ nicht beauftragt

erbracht

C. Mindestanforderung
Mindestanforderung	Angabe Bewerber	Prüfung AG
Objektplanung Ingenieurbauwerke für eine kommunale Kläranlage	☐ ja ☐ nein	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt
Keine reine Kanal-, RÜB-, Pumpwerks-, Druckleitungs- oder sonstige Einzelmaßnahme	☐ ja ☐ nein	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt
Mindestens LPH 2 bis 4 erbracht oder abgeschlossen	☐ ja ☐ nein	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt

D. Bewertung
Bewertungskriterium	Angabe Bewerber	Punkte bei Erfüllung	Wertung AG

Sanierung, Ertüchtigung oder Umbau einer bestehenden Kläranlage im laufenden Betrieb	☐ ja ☐ nein	5	☐ 5 ☐ 0
Planung biologischer Reinigungsstufe, Belebungsanlage, Nachklärung oder vergleichbarer Kläranlagen-Anlagenteile	☐ ja ☐ nein	5	☐ 5 ☐ 0
Mindestens LPH 5 bis 8 erbracht	☐ ja ☐ nein	5	☐ 5 ☐ 0
Objektplanung einer Kläranlage mit ex- terne Schlammbehandlung oder Verwer- tung	☐ ja ☐ nein	5	☐ 5 ☐ 0
Summe		20	____ / 20

E. Referenzbeschreibung

Eine ergänzende Referenzbeschreibung mit maximal 3 DIN-A4-Seiten ist beizufügen.

Angabe	Eintragung Bewerber
Referenzbeschreibung beigefügt	☐ ja ☐ nein

Technische Ausrüstung / Kläranlage – Maschinentechnik, Verfahrenstechnik und EMSR-Technik

A. Allgemeine Angaben zur Referenz
Angabe	Eintragung Bewerber
Bewerber / Bewerbergemeinschaft
Referenznummer
Projektbezeichnung
Projektort
Auftraggeber / Referenzgeber
Ansprechpartner Referenzgeber
Telefon
E-Mail
Öffentlicher Auftraggeber	☐ ja ☐ nein
Leistungszeitraum Beginn
Leistungszeitraum Ende
Projektstand	☐ abgeschlossen ☐ in Ausführung
Inbetriebnahme erfolgt	☐ ja ☐ nein
Abnahme erfolgt	☐ ja ☐ nein
Projektkosten netto
Projektkosten brutto
Anrechenbare Kosten Technische Ausrüstung netto
Ausbaugröße der Kläranlage	________ EW
Honorarzone

B. Rolle und Leistungsumfang
Angabe	Eintragung Bewerber
Referenz erbracht als	☐ Auftragnehmer ☐ Mitglied Bewerbergemeinschaft ☐ Unterauftragnehmer ☐ Eignungsleihe
Eigener Leistungsanteil
Erbrachte Leistungsphasen	☐ LPH 1 ☐ LPH 2 ☐ LPH 3 ☐ LPH 4 ☐ LPH 5 ☐ LPH 6 ☐ LPH 7 ☐ LPH 8 ☐ LPH 9

C. Mindestanforderung
Mindestanforderung	Angabe Bewerber	Prüfung AG
Fachplanung Technische Ausrüstung für eine Kläranlage	☐ ja ☐ nein	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt
Maschinen-/Verfahrenstechnik enthalten	☐ ja ☐ nein	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt
Mindestens LPH 2 bis 4 erbracht oder abgeschlossen	☐ ja ☐ nein	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt

D. Bewertung
Bewertungskriterium	Angabe Bewerber	Punkte bei Erfüllung	Wertung AG
Sanierung, Ertüchtigung oder Umbau einer bestehenden Kläranlage im laufenden Betrieb	☐ ja ☐ nein	5	☐ 5 ☐ 0

Technische Ausrüstung für biologische

Technische Ausrüstung für biologische Reinigung, Belüftung, Pumpwerke, oder vergleichbare verfahrenstechnische Anla- genteile	☐ ja ☐ nein	5	☐ 5 ☐ 0
Fachplanung der Technischen Ausrüstung einer Kläranlage mit externer Schlamm- behandlung oder Verwertung	☐ ja ☐ nein	5	☐ 5 ☐ 0
Mindestens LPH 5 bis 8 erbracht oder Inbetriebnahme begleitet	☐ ja ☐ nein	5	☐ 5 ☐ 0
Summe		20	____ / 20

E. Referenzbeschreibung

Eine ergänzende Referenzbeschreibung mit maximal 3 DIN-A4-Seiten ist beizufügen.

Angabe	Eintragung Bewerber
Referenzbeschreibung beigefügt	☐ ja ☐ nein

Tragwerksplanung

A. Allgemeine Angaben zur Referenz
Angabe	Eintragung Bewerber
Bewerber / Bewerbergemeinschaft
Referenznummer
Projektbezeichnung
Projektort
Auftraggeber / Referenzgeber
Ansprechpartner Referenzgeber
Telefon
E-Mail
Öffentlicher Auftraggeber	☐ ja ☐ nein
Leistungszeitraum Beginn
Leistungszeitraum Ende
Projektstand	☐ abgeschlossen ☐ in Ausführung
Projektkosten netto
Projektkosten brutto
Anrechenbare Kosten Tragwerksplanung netto
Honorarzone

B. Rolle und Leistungsumfang
Angabe	Eintragung Bewerber
Referenz erbracht als	☐ Auftragnehmer ☐ Mitglied Bewerbergemeinschaft ☐ Unterauftragnehmer ☐ Eignungsleihe
Eigener Leistungsanteil
Erbrachte Leistungsphasen	☐ LPH 1 ☐ LPH 2 ☐ LPH 3 ☐ LPH 4 ☐ LPH 5 ☐ LPH 6

C. Mindestanforderung
Mindestanforderung	Angabe Bewerber	Prüfung AG
Tragwerksplanung für Kläranlagenbauwerk, Beckenbauwerk, wasserwirtschaftliches Ingenieurbauwerk, technisches Ingenieurbauwerk oder vergleichbares Bauwerk	☐ ja ☐ nein	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt
Mindestens LPH 2 bis 4 erbracht oder abgeschlossen	☐ ja ☐ nein	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt

D. Bewertung
Bewertungskriterium	Angabe Bewerber	Punkte bei Erfüllung	Wertung AG
Tragwerksplanung für Kläranlagenbauwerk, Beckenbauwerk, wasserwirtschaftliches Ingenieurbauwerk oder vergleichbares technisches Bauwerk	☐ ja ☐ nein	3	☐ 3 ☐ 0
Stahlbetonbauwerk, WU-Bauweise oder wasserbeanspruchtes Bauwerk	☐ ja ☐ nein	3	☐ 3 ☐ 0

Mindestens LPH 2 bis 6 erbracht oder abgeschlossen	☐ ja ☐ nein	3	☐ 3 ☐ 0
Baugrube, Verbau, Bestandseingriff oder vergleichbare konstruktive Schwierigkeit enthalten	☐ ja ☐ nein	3	☐ 3 ☐ 0
Summe		12	____ / 12

E. Referenzbeschreibung

Eine ergänzende Referenzbeschreibung mit maximal 3 DIN-A4-Seiten ist beizufügen.

Angabe	Eintragung Bewerber
Referenzbeschreibung beigefügt	☐ ja ☐ nein

Besondere Vergleichbarkeit mit der Aufgabenstellung Friesenried

Angabe	Eintragung Bewerber
Bewerber / Bewerbergemeinschaft
Hinweis	Die besondere Vergleichbarkeit kann durch eine oder mehrere der eingereichten Referenzen nachgewiesen werden. Eine gesonderte zusätzliche Referenz ist nicht erforderlich. Jedes Kriterium kann insgesamt nur einmal gewertet werden.

Bewertung
Bewertungskriterium	Angabe Bewerber	Referenznummer / Erläuterung	Punkte bei Erfüllung	Wertung AG
Ertüchtigung einer bestehenden Kläranlage im laufenden Betrieb	☐ ja ☐ nein		5	☐ 5 ☐ 0
Neubau oder Umbau einer Belebungsanlage	☐ ja ☐ nein		5	☐ 5 ☐ 0
Schlammeindickung, Schlammbehandlung oder externe Schlammbehandlung enthalten	☐ ja ☐ nein		5	☐ 5 ☐ 0
Mitwirkung bei wasserrechtlichem Verfahren oder Fördermittelverfahren	☐ ja ☐ nein		5	☐ 5 ☐ 0
Variantenuntersuchung oder Wirtschaftlichkeitsbetrachtung	☐ ja ☐ nein		5	☐ 5 ☐ 0
Summe			25	____ / 25