Name und Anschrift des Bieters
| Ort: | ||
| Datum: | ||
| Telefon: | ||
| Fax: | ||
| E-Mail: | ||
| Az.-Nr.: | 03_425034_212577/2026-59_L47_LPH1-LPH4_LPH5_optional_OP_VA+bes.Leistungen | |
| Niedersächsische Landesbehörde | ||
| Für Straßenbau und Verkehr | ||
| Geschäftsbereich Lingen | ||
| Lucaskamp 9 | ||
| 49809 Lingen (Ems) |
Eigenerklärung zur Eignung
(vom Bieter bzw. Mitglied der Bietergemeinschaft
und ggf. von seinen Unterauftragnehmern soweit diese keine EEE abgeben wollen, auszufüllen)
Bezeichnung der Leistung:
| Projekt: | L 47 – Um- und Ausbau Twist - Rühlerfeld |
| Leistung: | LPH 1 bis LPH 4 (LPH 5 optional) Objektplanung Verkehrsanlagen, besondere Leistungen |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 45 (4) Nr. 2. VgV] | |
| Angaben zum Nachweis einer Berufshaftpflichtversicherung | Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaftpflichtversicherung gemäß Nr. 2 der Vertragsbedingungen mit einer Deckungssumme für Personenschäden in Höhe von 3 Mio. € und für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden) in Höhe von 3 Mio. € abschließen werde(n). Eine entsprechende Zusicherung der Versicherung bzw. ein entsprechender Versicherungsnachweis ist als Anlage beigefügt. |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 45 (4) Nr. 4 VgV] | |||
| Jahr | Gesamtumsatz | Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrags | |
| Erklärung über den Gesamtumsatz des Bieters und seinen Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrags in den letzten drei Geschäftsjahren (brutto). | € | € | |
| € | € | ||
| € | € | ||
| Der geforderte durchschnittliche Mindestumsatz der letzten drei Geschäftsjahre beträgt (brutto): (Bei Bedarf von der Vergabestelle auszufüllen) | € | 100.000 € |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 46 (3) Nr. 1 VgV] |
| Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten neun Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich /werden wir für die unten genannten Leistungen erläuternde Angaben |
| 1. Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers: 1. Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers: |
| Es können auch mehr als drei Referenzen angegeben werden, diese sind dann auf gesonderter Anlage vorzunehmen. |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 46 (3) Nr. 8 VgV] | |
| Die Anzahl der in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Berufs- bzw. Lohngruppen mit extra ausgewiesenen Führungskräften, ggf. auf gesonderter Anlage darstellen. | 1. Jahr |
| 2. Jahr | |
| 3. Jahr |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 44 (1) VgV] | |||
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes | [ ] | Ich bin / Wir sind eingetragen im Handelsregister | |
| unter der Nummer: | |||
| beim Amtsgericht: | |||
| [ ] | Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. | ||
| Ich gehöre / Wir gehören zu | |||
| [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] | freiberuflichen Ingenieuren freiberuflichen Architekten Ingenieur- und Architektenkammer zugelassenen Prüfingenieuren |
| Bezugshinweis: § 124 (1) Nr. 2 GWB | ||||
| Ja | Nein | |||
| Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde | Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt. | [ ] | [ ] | |
| Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. | [ ] | [ ] | ||
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. | [ ] | [ ] | ||
| Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt. | [ ] | [ ] | ||
| Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde(n) ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen. | ||||
| Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat. | Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation oder hat seine Tätigkeit eingestellt. | [ ] | [ ] |
| Bezugshinweis: Ausschlussgründe gemäß § 123 (1) GWB, § 123 (4) Nr. 1 GWB sowie § 124 (2) GWB | |
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bieter in Frage stellt | Ich erkläre / Wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen bzw. bei nationalen Vergabeverfahren keine schweren Verfehlungen vorliegen, die meine/ unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht * gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder * gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder * gem. § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. |
| Ab einer Auftragssumme von 50.000 Euro wird der Auftraggeber von dem Bieter, dessen Angebot beauftragt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gem. § 6 (1) WRegG beim Bundeskartellamt anfordern. |
| Bezugshinweis: § 123 (4) Nr. 1 GWB | |
| Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterliegen | Ich erkläre / Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. |
| Bezugshinweis: § 125 GWB |
| [ ] Ich erkläre/wir erklären, dass zwar für mein/unser Unternehmen Ausschlussgründe gemäß vorstehender Regelungen vorliegen, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde. Der Auftraggeber wird von den Bietern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, Nachweise hinsichtlich einer eventuell durchgeführten Selbstreinigung anfordern. |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 46 (3) Nr. 2 und Nr. 6 VgV] | |
| Angabe zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen bzw. zu den Führungskräften des Unternehmens | |
| Namen der Personen mit Funktion (auch technische Leitung) | Berufliche Qualifikation |
| Entsprechende Nachweise in Form von Studiennachweisen oder sonstigen Bescheinigungen bzw. Angaben wie Berufserfahrung und ausgeübten Tätigkeiten zu den Personen sind auf einer gesonderten Anlage mit dem Angebot einzureichen. |
Anlagen:
- Nachweis zur Berufshaftpflichtversicherung gemäß § 45 (4) Nr. 2 VgV
- Referenzen, die mit der zu vergebenen Leistung vergleichbar sind
- Referenzbeschreibungen
- Nachweis zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen gemäß § 46 (3) Nr. 2 und Nr. 6 VgV
Mit freundlichen Grüßen
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