Formblätter_Teilnahmewettbewerb_Stand 07.08.2026.docx

Verhandlungsverfahren

mit

Teilnahmewettbewerb

„Planung (ab LPH 4 HOAI) und Bau

eines Umspannwerks

(110 kV FLSA und 10 kV MS Schaltanlage)

in 46395 Bocholt“

der stadtwerker gmbH

Stand: 07.08.2026

Formblätter für den Teilnahmewettbewerb

HINWEISE

Die nachfolgenden Formblätter sollen den am Verfahren interessierten Bewerbern bzw. Bewerbergemeinschaften das Einreichen eines Teilnahmeantrages sowie dem Auftraggeber die Auswertung der Teilnahmeanträge erleichtern.

Bewerbern bzw. Bewerbergemeinschaften steht es frei, diese Formblätter zu nutzen. In diesem Fall sind sie im Einklang mit den Hinweisen in der Bekanntmachung vollständig auszufüllen. Werden vom Bewerber bzw. Bewerbergemeinschaften nicht die vorgegebenen Vordrucke verwendet, muss er selbst sicherstellen, dass die vorgelegten Nachweise alle Anforderungen der Bekanntmachung erfüllen.

Der Text der Formblätter darf nicht abgeändert werden. Die Überschreitung des in einem Formblatt vorgegebenen Platzes für einen Eintrag stellt keine unzulässige Änderung des Formblattes dar.

Sollte der in den Formblättern vorgesehene Platz nicht ausreichen, kann das jeweilige Formblatt kopiert und mehrfach verwendet werden.

Der Teilnahmeantrag ist ausschließlich elektronisch über die Vergabeplattform einzureichen. Nähere Informationen ergeben sich aus der Bekanntmachung.

Teilnahmeerklärung

Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: ____________________________

Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________

Ich beziehe / Wir beziehen uns auf die Bekanntmachung des Vergabeverfahrens „Planung (ab LPH 4 HOAI) und Bau eines Umspannwerks (110 kV FLSA und 10 kV MS Schaltanlage) in 46395 Bocholt“ und beantrage/n hiermit die Teilnahme am weiteren Verhandlungsverfahren.

Die nachfolgenden Formblätter habe ich / haben wir auf Grundlage der Vorgaben der Bekanntmachung wahrheitsgemäß und vollständig ausgefüllt. Ich / Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung zu meinem / unseren Ausschluss vom Vergabeverfahren führt.

______________________ ___________________________________

Ort, Datum Name der natürlichen Person, die die Erklärung für den Bewerber / die Bewerbergemeinschaft abgibt

Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich

der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

Eigenerklärung über das Nichtvorliegen von Ausschlussgründen gemäß §§ 123,124 GWB bzw. die Durchführung von erfolgreichen Selbstreinigungsmaßnahmen gemäß

§ 125 GWB

Hinweis: Das Formblatt ist von dem Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!

Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: ____________________________

Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________

Hiermit erkläre/n ich/wir,

[ ] dass keine Ausschlussgründe im Sinne der §§ 123, 124 GWB vorliegen bzw. erfolgreiche Selbstreinigungsmaßnahmen im Sinne des § 125 GWB durchgeführt worden sind.

Falls zutreffend:

[ ] Ich/Wir habe/n folgende Selbstreinigungsmaßnahmen gemäß § 125 GWB erfolgreich durchgeführt:

[ ] dass ich/wir in das Berufsregister (Handelsregister oder Handwerksrolle) oder ein vergleichbares Register meines/unseres Herkunftslandes eingetragen bin/sind.

[ ] dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Berufshaftpflichtversicherung, der Krankenkasse(n) und der Berufsgenossenschaft ordnungsgemäß erfüllt habe/n.

Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich

der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

Eigenerklärung über Kooperation mit anderen Unternehmen

Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: ____________________________

Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________

Hiermit erkläre ich/erklären wir, dass ich/wir im Auftragsfall

[x] die Leistungen in Kooperation mit Nachunternehmern erbringen werde/n

[x] die Leistungen als Bewerbergemeinschaft erbringen werden.

Im Auftragsfall werden folgende Leistungsbereiche durch den nachfolgenden Nachunternehmer / das nachfolgende Mitglied unserer Bewerbergemeinschaft erbracht (soweit bereits bekannt):

Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich

der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

Bewerbergemeinschaftserklärung

Name der Bewerbergemeinschaft: ________________________________________________

Wir, die nachstehend aufgeführten Unternehmen, erklären, dass wir eine Bewerber-/Bietergemeinschaft bilden und im Falle der Auftragserteilung zu einer gesamtschuldnerisch haftenden Arbeitsgemeinschaft zusammenschließen:

Wir benennen ______________________________________________________________

als bevollmächtigten Vertreter unserer Bewerber-/Bietergemeinschaft für dieses Vergabeverfahren.

Wir bestätigen, dass der bevollmächtigte Vertreter im vorliegenden Vergabeverfahren alleinvertretungsberechtigt ist. Er ist insbesondere befugt, geschäftliche und / oder gesetzliche Erklärungen entgegenzunehmen und abzugeben, sowie für jedes Mitglied der Bewerbergemeinschaft Zahlungen anzunehmen.

Wir erklären außerdem, dass durch die Bildung unserer Bewerbergemeinschaft keine unzulässige Einschränkung des Wettbewerbs i.S.v. § 1 GWB bezweckt oder bewirkt wird. Insbesondere sind zwischen den Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft keine wettbewerbsbeschränkten Absprachen getroffen und die Gründung der Bewerbergemeinschaft beruht auf zweckmäßigen und kaufmännischen Gründen.

Hinweis an die Bewerber:

Eine Einschränkung des Wettbewerbs liegt insbesondere nicht vor, wenn die beteiligten Unternehmen jedes für sich aufgrund ihrer betrieblichen oder geschäftlichen Verhältnisse objektiv nicht leistungsfähig genug wären, um an der Ausschreibung mit einem eigenständigen Angebot teilzunehmen, also erst der Zusammenschluss zu einer Bietergemeinschaft sie in eine Lage versetzt, sich an der Ausschreibung zu beteiligen. Die Leistungsunfähigkeit aufgrund betrieblicher oder geschäftlicher Verhältnisse kann sich insbesondere aus mangelnden Kapazitäten, fehlender technischer Einrichtung und/oder fehlenden fachlichen Kenntnissen ergeben. Die Auftraggeber behalten sich vor, Nachweise nachzufordern, die belegen, dass die Kooperation als Ganzes sowie die Teilnahme einzelner Unternehmen an der Kooperation zulässig ist und insbesondere keine unzulässige wettbewerbsbeschränkende Absprache getroffen wurde.

Mitglied Nr. 1: ____________________ ____________________________

(Ort / Datum) (Angabe einer vertretungsberechtigten natürlichen Person)

Mitglied Nr. 2: ____________________ ____________________________

(Ort / Datum) (Angabe einer vertretungsberechtigten natürlichen Person)

Mitglied Nr. 3: ____________________ ____________________________

(Ort / Datum) (Angabe einer vertretungsberechtigten natürlichen Person)

Eigenerklärung Russland-Sanktionen

nach Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Artikel 1 Ziffer 16 der Verordnung (EU) 2025/2033 des Rates vom 23. Oktober 2025 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage der Ukraine

destabilisieren

Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Teilnahmeantrag / Angebot Vertretenen auch für diese):

1. Der Bewerber / Bieter gehört nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 16 der Verordnung (EU) 2025/2033 des Rates vom 23. Oktober 2025 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren,

genannten Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

1. durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters/Auftragnehmers oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters/Auftragnehmers in Russland,

2. durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter/Auftragnehmer über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

3. durch das Handeln der Bewerber/Bieter/Auftragnehmer im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

4. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

5. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

______________________ ______________________________

Ort, Datum Stempel / Unterschrift

Artikel 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 16 der Verordnung (EU) 2025/2033 des Rates vom 23. Oktober 2025 lautet wie folgt:

(1) Es ist verboten, öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungsbereich der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchstaben a bis e, Absatz 8, Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richtlinie 2014/23/EU, unter die Artikel 7 Buchstaben a bis d, Artikel 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21 Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU und unter Artikel 13 Buchstaben a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrichtungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Personen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen:

a) russische Staatsangehörige, in Russland ansässige natürliche Personen oder in Russland niedergelassene juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen,

b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a des vorliegenden Absatzes genannten natürlichen oder juristischen Personen, Organisationen oder Einrichtungen gehalten werden, oder

c) natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b des vorliegenden Absatzes genannten natürlichen oder juristischen Personen, Organisationen oder Einrichtungen handeln.

(2) Abweichend von Absatz 1 können die zuständigen Behörden die Vergabe oder die Fortsetzung der Er-füllung von Verträgen genehmigen, die bestimmt sind für

a) den Betrieb ziviler nuklearer Kapazitäten, ihre Instandhaltung, ihre Stilllegung, die Entsorgung ihrer radioaktiven Abfälle, ihre Versorgung mit und die Wiederaufbereitung von Brennelementen und die Weiter-führung der Planung, des Baus und die Abnahmetests für die Indienststellung ziviler Atomanlagen wie des Vorhabens Paks II und ihre Sicherheit sowie die Lieferung von Ausgangsstoffen zur Herstellung medizinischer Radioisotope und ähnlicher medizinischer Anwendungen, kritischer Technologien zur radiologischen Umweltüberwachung sowie für die zivile nukleare Zusammenarbeit, insbesondere im Bereich Forschung und Entwicklung,

b) die zwischenstaatliche Zusammenarbeit bei Raumfahrtprogrammen,

c) die Bereitstellung unbedingt notwendiger Güter oder Dienstleistungen, wenn sie ausschließlich oder nur in ausreichender Menge von den in Absatz 1 genannten Personen bereitgestellt werden können,

d) die Tätigkeit der diplomatischen und konsularischen Vertretungen der Union und der Mitgliedstaaten in Russland, einschließlich Delegationen, Botschaften und Missionen, oder internationaler Organisationen in Russland, die nach dem Völkerrecht Immunität genießen, oder

e) soweit nicht nach Artikel 3m oder 3n verboten – den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Erdgas und Erdöl, einschließlich raffinierter Erdölerzeugnisse, sowie von Titan, Aluminium, Kupfer, Nickel, Palladium und Eisenerz aus oder durch Russland in die Union.

(3) Der betreffende Mitgliedstaat unterrichtet die anderen Mitgliedstaaten und die Kommission über jede nach diesem Artikel erteilte Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach deren Erteilung.

(4) Die Verbote gemäß Absatz 1 gelten nicht für die Erfüllung — bis zum 10. Oktober 2022 — von Verträgen, die vor dem 9. April 2022 geschlossen wurden.

Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit:

Spezifischer Jahresumsatz

Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!

Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: ____________________________

Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________

Aus den Angaben sollte sich ergeben, dass der Bewerber in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jeweils einen durchschnittlichen Jahresumsatz von mindestens 300.000 EUR (netto) mit Leistungen, die mit dem vorliegenden Auftragsgegenstand (Planung von Trinkwasseraufbereitungsanlagen) vergleichbar sind, erwirtschaftet hat.

Liegen Gesamtumsätze für das Jahr 2025 noch nicht vor, sind die Gesamtumsätze des Jahres 2022 anzugeben.

BG werden als Ganzes betrachtet.

Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit:

Eigenerklärung Umsatz

Allgemeiner Jahresumsatz

Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!

Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: ____________________________

Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________

Aus den Angaben sollte sich ergeben, dass der Bewerber in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren (2023, 2024, 2025) jeweils einen Jahresumsatz von mindestens 5 Mio. EUR erwirtschaftet hat.

BG werden als Ganzes betrachtet.

Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit:

Eigenerklärung zur Betriebshaftpflichtversicherung

Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!

Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: ____________________________

Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________

Hiermit erkläre ich / erklären wir, dass mein / unser Unternehmen eine Betriebshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme von mindestens 5 Mio. EUR pro Schadensfall für Sach-, Personen- und Vermögensschäden, 3-fach maximiert, unterhält, bzw. im Auftragsfall abschließt.

Technische und berufliche Leistungsfähigkeit:

Angaben zu Referenzprojekten

Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!

Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: ____________________________

Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________

Bewerber werden gebeten, auf gesonderter Referenzliste in einem Format ihrer Wahl ihre in den letzten fünf Jahren erbrachten Leistungen (Referenzprojekte) mitzuteilen, möglichst unter Angabe des genauen Auftrags, der Auftragssumme, des Auftraggebers, der vom Bewerber übernommenen Leistungen und der Leistungszeiträume der Referenzen, die mit den hier zu erbringenden Leistungen vergleichbar sind.

Der Auftraggeber wird insbesondere die drei aus seiner Sicht am besten geeigneten Referenzen berücksichtigen.

In Summe sollten die Referenzprojekte den folgenden Kriterien genügen:

Bei drei Projekten sollte der Auftragnehmer Planungs- und/oder Bauleistungen für Bauwerke erbracht haben, bei denen das Bauvolumen (Kostengruppe 300 und 400 nach DIN 276:2018) mindestens 1 Mio. EUR netto betragen hat.

Diese Projekte sollten zusätzlich den folgenden Anforderungen genügen:

• Bei einem Projekt sollte der Auftragnehmer die Planungsleistungen der LPH 4-8 HOAI sowie die Bauleistungen als Generalunternehmer erbracht haben;
• Bei einem Projekt sollte der Auftragnehmer ein Umspannwerk mit mindestens 110 kV FLSA errichtet haben.

Bei den vorgenannten Kriterien handelt es sich um keine Muss-Kriterien. Der Auftraggeber wird die vorgenannten Kriterien gemäß Ziffer 2.1.4 im Rahmen des Rankings berücksichtigen.

Die Bewerber werden gebeten, für jede Referenz die nachfolgenden Tabellen auszufüllen.

Referenz 1

Referenz 2

Referenz 3

Hinweis: Den Bewerbern steht es frei, weitere Referenzen einzureichen. Hierzu können die Bewerber die Tabellen vervielfältigen.

Verpflichtungserklärung für den Fall der Eignungsleihe (§ 47 SektVO)

Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: ____________________________

Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________

Name des die Eignung verleihenden Drittunternehmens:

____________________________________________________________________________

1. Hiermit verpflichte ich mich / verpflichten wir uns, im Falle der Auftragsvergabe dem Bewerber / der Bewerbergemeinschaft die Kapazitäten und Mittel zur Verfügung zu stellen, die für die Erfüllung des Auftrags erforderlich sind.

2. Hiermit erkläre(n) ich / wir, dass nachweislich keine Fälle der §§ 123, 124 GWB, die zu einem Ausschluss von der Teilnahme am Vergabeverfahren führen, vorliegen.

3. Hiermit erkläre(n) ich / wir, dass ich / wir nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 16 der Verordnung (EU) 2025/2033 des Rates vom 23. Oktober 2025 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen, gehöre(n).

______________________ ___________________________________

Ort, Datum Angabe des rechtlichen Vertreters des eignungsverleihenden Unternehmens