An (Vertragsabwickelnde Stelle des AG): Eingang (Stempel des AG):
| Angebot für Nachtragsleistungen Arch./Ing. Nr.: 26FEI88432 Nr.: Nr.: Vertrag-/Vergabenummer Kontraktnummer Hauptvertrages lfd. Nr. des AN |
| 1. | Beschreibung der Nachtragsleistung: * |
| a) | Leistungsinhalt: |
| b) | Arbeitsergebnis: |
| c) | Vorleistungen Dritter/des AG erforderlich: [ ] Ja, Beteiligter: Beschreibung: [ ] Nein |
| d) | Bearbeitungsdauer: Arbeitsergebnis erforderlich bis: |
| 2. | Beschreibung der Veranlassung für die Nachtragsleistung: * |
| a) | Veranlasser und Zeitpunkt der Veranlassung: (Darstellung „Wann, an Wen, Wie, Wer“ wurde/hat angeordnet) |
| b) | Veranlassendes Ereignis: |
| 3. | Bewertung der Auswirkungen der Nachtragsleistung auf den Arch./Ing. Vertrag: * |
| a) | Terminauswirkungen: |
| b) | Entfallende Leistungen (Minderaufwand in €): |
| c) | Sonstige Beeinflussungen in der Leistungserbringung: |
| 4. | Begründung des Anspruchs, inwieweit der unter 1. beschriebene Leistungsinhalt nicht im vertraglich vereinbarten Leistungsumfang enthalten ist: * |
| (Darstellung Leistungsbeschreibung-Soll (HV) zu Leistungsbeschreibung–IST (NT), z. B. anhand des Termin- oder Bauablaufplans) | |
| 5. | Honorarberechnung * Hinweis: gemäß des zugrunde liegenden Ingenieurvertrages ist die der Angebotssumme zugrunde liegende Honoraranpassung in weiter verarbeitbarer Form, vorzugsweise in Excel mit dem Angebot einzureichen |
| a) [ ] [ ] | Berechnungshonorar nach HOAI (Honorarzone, Teilleistungen, Tafelsatz, anrechenbare Kosten)* Änderungen von Leistungen: - Ermittlung der geänderten anrechenbaren Kosten - Ermittlung der Vergütung - Darstellung der Mehr – oder Minderleistung Zusätzliche Leistungen: - Darstellung des Objekts/Leistung - Ermittlung der Vergütung unter Verwendung der Honoraransätze aus dem HV - Ermittlung der Vergütung unter Verwendung des Berechnungshonorars |
| b) | Freies Honorar (Pauschal- oder Zeithonorar) Darstellung des Mehr – oder Minderaufwandes Geschätzter Stundenaufwand aufgegliedert nach Vertrag (in Verbindung mit der Anlage Ermittlung der Vergütung) |
| c) | Vergütungsforderung (netto) |
Datum, (Stempel) / Unterschrift des AN
*) Ergänzung durch separate Anlagen, falls Felder zu klein