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Vergabe öffentlicher Personenverkehrsleistungen im Linienbündel „Miltenberg-Süd“
Formblatt 8.4
Eigenerklärung zu den Ausschlussgründen
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Name des Bieterunternehmens / des Mitglieds der Bietergemeinschaft / des Eignungsverleihers
Mir / uns ist bekannt, dass ein Unternehmen von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aufgrund Unzuverlässigkeit ausgeschlossen wird, sobald der Auftraggeber Kenntnis davon erlangt, dass Aus- schlussgründe nach § 123 und § 124 GWB vorliegen.
Hiermit erkläre/n ich / wir, dass
☐ keine Ausschlussgründe nach § 123 GWB vorliegen
und
☐ keine Ausschlussgründe nach § 124 GWB vorliegen.
Darüber hinaus erklären wir, dass
☐ dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss unserer Teilnahme an diesem Vergabeverfahren nach § 19 Absatz 1 Mindestlohngesetz (MiLoG) nicht vorliegen. ☐ dass weder unser Unternehmen noch Angehörige des Unternehmens im Zusammenhang mit der Tätigkeit für das Unternehmen nach § 21 SchwarzArbG zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder zu einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen verurteilt oder mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden sind.
☐ dass wir in den letzten zwei Jahren nicht wegen Verstoßes nach § 23 AEntG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden sind. Wir erklären zudem, dass keine noch nicht geahndete schwerwiegende Verfehlung im Sinne des § 21 Abs. 1 S. 1 AEntG begangen wurde.
☐ dass keine Ausschlussgründe nach § 98c AufenthG vorliegen.
☐ dass wir in den letzten drei Jahren nicht wegen Verstoßes nach § 24 Abs. 1 LkSG mit einer Geldbuße nach Maßgabe von § 24 Abs. 2 LkSG belegt worden sind und dementsprechend kein Ausschlussgrund nach § 22 Abs. 1 LkSG vorliegt.
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Vergabe öffentlicher Personenverkehrsleistungen im Linienbündel „Miltenberg-Süd“
Hiermit erkläre/n ich / wir, dass
☐ Ausschlussgründe im zuvor genannten Sinne vorliegen/vorgelegen haben und Maßnahmen nach § 125 GWB (Selbstreinigung) ergriffen wurden.
| Benennung des Ausschlussgrundes | ||
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| Benennung der Maßnahme nach § 125 GWB – entsprechend Nachweise sind dieser Eigenerklärung beizufügen |
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Name der erklärenden Person in Druckbuchstaben (Textform nach §126 b BGB), Ort, Datum, ggf. zusätzlich Unterschrift (Unterschrift nur bei Bietergemeinschaften und Eignungsleihe)
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