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Name und Anschrift des Bewerbers
Ort: Datum: Telefon: Fax: E-Mail: Az.-Nr.:
Eigenerklärung zur Eignung
Bezeichnung der Leistung:
| Projekt: | |
|---|---|
| Leistung: |
Angaben zum Nachweis einer Berufshaftpflicht- Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaft- versicherung pflichtversicherung gemäß des Vertrages mit einer De- ckungssumme für Personenschäden in Höhe von Mio € und für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden) in Höhe von Mio € abschließen werde(n). Eine entspre- chende Zusicherung der Versicherung bzw. ein entsprechender Versicherungsnachweis ist als Anlage beigefügt.
| Jahr | Gesamtumsatz | Umsatz im Tätigkeitsbe- reich des Auftrags | |
|---|---|---|---|
| Erklärung über den Gesamtumsatz des Bewer- bers und seinen Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrags in den letzten drei Geschäftsjahren (brutto). | € | € | |
| € | € | ||
| € | € |
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu verge- benden Leistung vergleichbar sind. Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich /werden wir für die unten genannten Leistungen erläuternde Angaben einschließlich einer Bestätigung durch den Auf- traggeber, dass die Leistungen auftragsgemäß erbracht wurden, auf gesondertes Verlangen vorlegen.
- Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers:
- Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers:
- Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers:
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Eigenerklärung zur Eignung
Es können auch mehr als drei Referenzen angegeben werden, diese sind dann auf gesonderter Anlage vorzuneh- men.
| Die Anzahl der in den letzten drei abgeschlosse- nen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich be- schäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Berufs- bzw. Lohngruppen mit extra ausgewiesenen Füh- rungskräfte, ggf. auf gesonderter Anlage darstel- len. | 1.Jahr |
|---|---|
| 2.Jahr | |
| 3.Jahr |
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes | Ich bin / Wir sind eingetragen im Handelsregister | ||
|---|---|---|---|
| unter der Nummer: | |||
| beim Amtsgericht: | |||
| Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregis- ter verpflichtet. | |||
| Ich gehöre / Wir gehören zu | |||
| freiberuflichen Ingenieuren freiberuflichen Architekten Ingenieur- und Architektenkammer zugelassenen Prüfingenieuren |
| Ja Nein | |||
|---|---|---|---|
| Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein ver- gleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröff- net oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein In- solvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde | Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichba- res gesetzlich geregeltes Verfahren wurde be- antragt. | ||
| Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichba- res gesetzlich geregeltes Verfahren wurde er- öffnet. | |||
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzver- fahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. | |||
| Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestä- tigt. | |||
| Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde(n) ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen. | |||
| Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat. | Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Li- quidation oder hat seine Tätigkeit eingestellt. |
Angabe, dass nachweislich keine schwere Ver- Ich erkläre / Wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen fehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit keine Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen bzw. bei als Bewerber in Frage stellt nationalen Vergabeverfahren keine schweren Verfehlungen vor- liegen, die meine/ unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht – gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungs- gesetz oder
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| – gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder – gem. § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. | |
|---|---|
| Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, dessen Angebot beauftragt werden soll, einen Auszug aus dem Ge- werbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern. |
Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Ich erkläre / Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflich- Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur ge- tung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge setzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Beitragszah- Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. lung unterliegen
Ich erkläre/wir erklären, dass zwar für mein/unser Unternehmen Ausschlussgründe gemäß vorstehender Regelun- gen vorliegen, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
Der Auftraggeber wird von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, Nachweise hinsichtlich einer eventuell durchgeführten Selbstreinigung anfordern.
Angaben zur Ausstattung, Geräte und technischer Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonderten Ausrüstung über die der Bewerber zur Erfüllung Anlage der Dienstleistung verfügt (inkl. verwendete Hardware und Software)
Angaben zu Maßnahmen des Bewerbers zur Ge- Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonderten währleistung der Qualität Anlage
| Angabe zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen bzw. zu den Führungskräften des Unternehmens | |
|---|---|
| Namen der Personen mit Funktion (auch technische Leitung) | Berufliche Qualifikation |
Entsprechende Nachweise in Form von Studiennachweisen oder sonstigen Bescheinigungen bzw. Angaben wie Berufserfahrung und ausgeübten Tätigkeiten zu den Personen sind auf einer gesonderten Anlage mit dem Teilnah- meantrag bzw. Angebot einzureichen.
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Anlagen: – ___________________________________________________________________________________ – ___________________________________________________________________________________ – ___________________________________________________________________________________ – ___________________________________________________________________________________ – ___________________________________________________________________________________ – ___________________________________________________________________________________
Mit freundlichen Grüßen
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