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L 1
Eigenerklärung Referenz und Referenzbescheinigung
Eigenerklärung Referenz 1
- Ausgeführter Planungsauftrag (vom Auftragnehmer auszufüllen)
Angaben zum Freiberuflich Tätigen/Unternehmen
| Freiberuflich Tätiger/ Unternehmen | (Name, Anschrift, Telefonnummer, E-Mail-Adresse) |
|---|---|
| Vertragsverhältnis | Hauptauftragnehmer, ARGE, Unterauftragnehmer |
Beschreibung der Maßnahme
| Name der Maßnahme | (Bezeichnung) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ort der Maßnahme | (Straße, Ort) | ||||||
| Art der Maßnahme | Neubau, | Generalsanierung | sonstiger Umbau |
| Beschreibung der aus- geführten Leistung, Benennung bes. An- forderungen | Beauftragtes Leistungsbild Beauftragte Leistungsphasen: Besondere und sonstige Leistungen gem. HOAI oder vergleichbar: |
|---|---|
| Angabe der Leistun- gen, die nicht im eige- nen Unternehmen er- bracht wurden. | Leistungsanteil in v.H.: Beschreibung: (z.B. Nachunternehmer, Partner der ARGE, Auftraggeber etc.) |
Empfänger Auftraggeber öffentlicher privater Auftraggeber
(Name, Anschrift, Ansprechpartner, Telefonnummer, E-Mail-Adresse)
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L 1
Eigenerklärung Referenz und Referenzbescheinigung
Wertungskriterien Referenz
a)Referenz umfasst
| a) Referenz umfasst Objektplanungsleistung Gebäude (Leistungsbild § 34 HOAI) mit LPh 2 bis 8 mit einer Fertig- stellung und Nutzungs- aufnahme im Referenz- zeitraum Mai 2016 bis Mai 2026 (Mindestan- forderung für die Wer- tung der Referenz) | ja Erbrachte LPh __________________________ Beginn LPh 2 __________________________ Abschluss LPh 8 __________________________ nein |
|---|---|
| b)Referenz umfasst Objektplanungsleistung Gebäude (Leistungsbild §34 HOAI) mit anre- chenbaren Kosten (KG 300 + KG 400 anteilig) von mind. netto 8 Mio. EUR | ja Anrechenbare Kosten __________________________ nein |
| c)Referenz umfasst Objektplanung (Leis- tungsbild § 34 HOAI) ei- ner FOS/BOS, weiter- führende Schule oder einer vergleichbaren Bil- dungseinrichtung | ja, Beschreibung nein |
| d)Referenz umfasst Objektplanung (Leis- tungsbild § 34 HOAI) für eine Schule mit pädago- gischem Konzept mit Schwerpunkt auf indivi- duellem Lernen (insb. Lerncluster, Räume für Instruktions- und Selbst- lernphasen sowie ge- eignet für unterschiedli- che Größen von Lern- gruppen oder vergleich- bar) | ja, Beschreibung nein |
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Eigenerklärung Referenz und Referenzbescheinigung
e) Referenz wurde auf- tragsgemäß oder zu- ja, Beschreibung mindest im Wesentli- chen auftragsgemäß im Hinblick auf Termin- und Kostensicherheit ausgeführt (Eigenerklä- rung)])
nein
Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben richtig sind. Mir ist bewusst, dass falsche Angaben zum Ausschluss aus dem Vergabeverfahren führen können (§ 124 Abs. 1 Nr. 8 GWB)
(Ort, Datum, Unterschrift des Freiberuflich Tätigen/des Unternehmens)
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Eigenerklärung Referenz und Referenzbescheinigung
- Bescheinigung des Auftraggebers/Ausrichters (nur fakultativ)
Die Leistungen sind
auftragsgemäß durchgeführt worden. im Ergebnis auftragsgemäß durchgeführt worden, der Auftragnehmer musste zur Leistungserfüllung angehalten werden. der Auftragnehmer musste mehrfach zur Leistungserbringung angehalten werden. dem Auftragnehmer musste Kündigung angedroht werden. die Abnahme wurde wegen wesentlicher Mängel vorübergehend verweigert.
nicht auftragsgemäß ausgeführt worden.
Ansprechpartner des Auftraggebers/Ausrichters:
(Name, Anschrift) (Telefonnummer, E-Mail-Adresse)
(Ort, Datum, Unterschrift des Auftraggebers/Ausrichters)
Anstelle dieser Referenzbestätigung genügt auch ein formloses Schreiben des
Referenzgebers, in dem die o.g. Erklärungen enthalten sind
Für weitere Referenzen kann dieses Formblatt vervielfältigt werden.
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