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C03_A1037800100_Eigenerklärung zur Eignung.xlsx

Objektplanung für die Sanierung der A4 zwischen Dresden-Neustadt und Dresden-Nord

Extrahierter Dokumenttext · Stand: 15.09.2026, 08:43 (Europe/Berlin)

Herkunft: vergabe.autobahn.de

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Eigenerklärung HVA F

Eigenerklärung zur Eignung (Eignungskriterien)Unnamed: 1Unnamed: 2Unnamed: 3Unnamed: 4
(vom Bieter bzw. Mitglied der Bietergemeinschaft und ggf. von seinen Nachunternehmern/Unterauftragnehmern soweit diese keine EEE abgeben wollen, auszufüllen)
Dieses Formular ist vollständig in den gelben Feldern auszufüllen und zwingend im Excel-Format mit dem Angebot einzureichen!
Bezeichnung der Leistung:
A.10378.00A4, FBE AS Dresden-Neustadt - AD Dresden-Nord, FR Görlitz
A1037800100Objektplanung Verkehrsanlagen § 47 HOAI, Objektplanung Ingenieurbauwerke § 43 HOAI, Tragwerksplanung § 51 HOAI, Besondere Leistungen
Allgemeine Bieterdaten
Unternehmen:
Straße:
PLZ, Ort:
Datum:
Tel.:
E-Mail:
Umsatzsteuer ID:
Ich bin/Wir sind:
Bieter oder Mitglied einer BietergemeinschaftBieter
UnterauftragnehmerBitte ja/nein auswählen
Ich bin/Wir sind präqualifiziertBitte ja/nein auswählen
unter der Nummer:
(Dem Angebot sind das Zertifikat der präqualifizierenden Stelle und die Anlage zur Zertifikatsnummer beizufügen.)
Erklärungen zur Befähigung zur Berufsausführung
Bezugshinweis: § 44 Abs. 1 VGV Befähigung zur Berufsausübung
jaAngabe zur Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes
Ich bin/Wir sind eingetragen im HandelsregisterBitte ja/nein auswählen
unter der Nummer:
beim Amtsgericht:
Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtetBitte ja/nein auswählen
Ich gehöre/Wir gehören zu:
freiberuflichen IngenieurenBitte ja/nein auswählen
freiberuflichen ArchitektenBitte ja/nein auswählen
Ingenieur‑ und ArchitektenkammerBitte ja/nein auswählen
zugelassenen PrüfingenieurenBitte ja/nein auswählen
ggf. zusätzliche Eintragung ergänzen
Benannte Nachweise und Erklärungen sind auf gesondertes Verlangen des Auftraggebers sowohl vom Bieter, als auch von den Mitgliedern
einer Bietergemeinschaft sowie von Nachunternehmen einzureichen.
Erklärungen zur wirtschaftlichen, technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit
Bezugshinweis: § 45 Abs. 4 Nr. 2 VgV
jaAngabe über das Vorhandensein einer Berufshaftpflichtversicherung* mit geforderten Mindestdeckungssummen für
Personenschäden, sowie Sach- und Vermögensschäden.
jaMindest-Deckungssummen für:
Personenschäden:3000000
Sach- und Vermögensschäden:3000000
Maximierung jeweils:2
* Umweltschäden nach dem Umweltschadensgesetz sind von der Berufshaftpflicht einzuschließen.
Aktuelle Mindest-Deckungssummen des Bieters:
Personenschäden:0
Sach- und Vermögensschäden:0
Maximierung:2
Erklärung für abzuschließende Mindest-Deckungssummen:
* Diese Erklärung ist nur erforderlich, wenn die aktuellen Mindest-Deckungssummen des Bieters geringer ausfallen als die geforderten Mindest-Deckungssummen.
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaftpflichtversicherung gem. Nr. 2 der Vertragsbedingungen mit einer
Deckungssumme für Personenschäden in Höhe von0
und für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden) in Höhe von0
Maximierung:2
abschließen werde(n). Eine entsprechende Zusicherung der Versicherung bzw. ein entsprechender Versicherungsnachweis ist als Anlage beigefügt.Bitte ja auswählen, wenn zutreffend; sonst n.n.
Eventuell geforderte Mindestdeckungssummen sind vom Bieter bzw. jedem Mitglied einer Bietergemeinschaft zu erfüllen, gelten jedoch nicht für Unterauftragnehmer.
Die sich bewerbende Niederlassung/der sich bewerbende Standort muss in dem aktuell gültigen Nachweis inbegriffen sein.
Bezugshinweis: § 45 Abs. 4 Nr. 4 VgV
jaErklärung über den Gesamtumsatz und den Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrags mit ggf. gefordeten Mindestumsätzen
Erklärung über den Gesamtumsatz des Bieters/der Bietergemeinschaft in den letzten drei Geschäftsjahren (brutto).
jaMindest-Umsätze sind erforderlich in Höhe von:500000
Gesamtumsatz20250
Gesamtumsatz20240
Gesamtumsatz20230
Erklärung über Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrags des Bieters/der Bietergemeinschaft in den letzten drei
Geschäftsjahren (brutto).
Tätigkeitsbereich des Auftrages:Umsatz in der Planung von Verkehrsanlagen und Ingenieurbauwerken
jaMindest-Umsätze sind erforderlich in Höhe von:350000
Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrages20250
Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrages20240
Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrages20230
Eventuell geforderte Mindestumsätze sind vom Bieter bzw. der Bietergemeinschaft (kumuliert) zu erfüllen, gelten jedoch nicht für Unterauftragnehmer.
Bezugshinweis: § 46 Abs. 3 Nr. 1 VgV
jaErklärung über vergleichbare Referenzen1 des Unternehmens der letzten10
Jahre entsprechend der Mindestanforderungen
jaDer Auftraggeber akzeptiert auch Referenzen, die ab2016
(vollständig) erbracht worden sind.
jaMindestanforderungen für vergleichbare Referenzleistungen:
Mindestens 1 Referenzprojekt für Objektplanungsleistungen für Verkehrsanlagen des Straßenverkehrs gem. § 45 ff. HOAI mit folgenden Mindestanforderungen: - Planungsleistung vollständig erbracht ab 2016 - Straßenart: Autobahn - in der Bauweise Neubau oder Umbau oder Ausbau oder Instandsetzung mit - ausgeführten Leistungsphase(n) Objektplanung Verkehrsanlage: 5 oder 6 und - Baukosten (nur Streckenbau): ≥ 4 Mio. Euro (brutto) Mindestens 1 Referenzprojekt für Objektplanungsleistungen für Ingenieurbauwerke des Straßenverkehrs gem. § 41 ff. HOAI mit folgenden Mindestanforderungen: - Planungsleistung vollständig erbracht ab 2016 - Straßenart: Autobahn - Bauwerk: VZB bzw. Brücken - in der Bauweise Neubau oder Ersatzneubau mit - ausgeführten Leistungsphase(n) Objektplanung Ingenieurbauwerke: 3 oder 5 Mindestens 1 Referenzprojekt für Fachplanung Tragwerksplanung des Straßenverkehrs gem. § 49 ff. HOAI mit folgenden Mindestanforderungen: - Planungsleistung vollständig erbracht ab 2016 - Straßenart: Autobahn - Bauwerk: VZB bzw. Brücken - in der Bauweise Neubau oder Ersatzneubau - ausgeführte Leistungsphase(n) Fachplanung Tragwerksplanung: 3 und 4
Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir in den letzten 10 Geschäftsjahren (bzw. im vorstehend genannten Zeitraum)  die nachfolgend genannte(n)
Leistunge(n) erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar ist/sind.
Bieterangaben zur Bestätigung der Mindestanforderungen:
Referenz 1 (Objektplanung Verkehrsanlagen)
Bezeichnung Planungsobjekt:
Auftraggeber:
Kontakt beim AG:
Name, Vorname
Telefonnummer
E-Mailadresse
Beginn der Planung (Monat/Jahr)
Abschluss der Planung (Monat/Jahr)
Baukosten Streckenbau ≥ 4 Mio € bruttoBitte ja/nein auswählen
Baukosten in € brutto
Leistungsphase 5 Objektplanung VerkehrsanlageBitte ja/nein auswählen
Leistungsphase 6 Objektplanung VerkehrsanlageBitte ja/nein auswählen
Objekteigenschaften:
Straßenart: AutobahnBitte ja/nein auswählen
NeubauBitte ja/nein auswählen
UmbauBitte ja/nein auswählen
AusbauBitte ja/nein auswählen
InstandsetzungBitte ja/nein auswählen
Eine Referenzbeschreibung2 ist als Anlage beigefügtBitte ja/nein auswählen
Referenz 2 (Objektplanung Ingenieurbauwerke)
Bezeichnung Planungsobjekt:
Auftraggeber:
Kontakt beim AG:
Name, Vorname
Telefonnummer
E-Mailadresse
Beginn der Planung (Monat/Jahr)
Abschluss der Planung (Monat/Jahr)
Leistungsphase 3 Objektplanung IngenieurbauwerkeBitte ja/nein auswählen
Leistungsphase 5 Objektplanung IngenieurbauwerkeBitte ja/nein auswählen
Objekteigenschaften:
Straßenart: AutobahnBitte ja/nein auswählen
Bauwerk: VZBBitte ja/nein auswählen
Bauwerk: BrückeBitte ja/nein auswählen
NeubauBitte ja/nein auswählen
ErsatzneubauBitte ja/nein auswählen
Eine Referenzbeschreibung2 ist als Anlage beigefügtBitte ja/nein auswählen
Referenz 3 (Fachplanung Tragwerksplanung)
Bezeichnung Planungsobjekt:
Auftraggeber:
Kontakt beim AG:
Name, Vorname
Telefonnummer
E-Mailadresse
Beginn der Planung (Monat/Jahr)
Abschluss der Planung (Monat/Jahr)
Leistungsphase 3 Fachplanung TragwerksplanungBitte ja/nein auswählen
Leistungsphase 4 Fachplanung TragwerksplanungBitte ja/nein auswählen
Objekteigenschaften:
Straßenart: AutobahnBitte ja/nein auswählen
Bauwerk: VZBBitte ja/nein auswählen
Bauwerk: BrückeBitte ja/nein auswählen
NeubauBitte ja/nein auswählen
ErsatzneubauBitte ja/nein auswählen
Eine Referenzbeschreibung2 ist als Anlage beigefügtBitte ja/nein auswählen
1 Dem Angebot sind entsprechende Nachweise oder sonstige Bescheinigungen zu den ausgeführten Leistungen beizufügen.
2 Alternativ wird auch eine Referenzbescheinigung des AG akzeptiert. Die Beschreibung/Bescheinigung ist mit dem Angebot vorzulegen.
Bei einer Bietergemeinschaft müssen die geforderten Referenzleistungen insgesamt erbracht werden. Jedes Unternehmen gibt nur zu denjenigen Referenzleistungen Daten an,
die es selbst zur Erfüllung der erforderlichen Referenzleistungen beiträgt. Werden erforderliche Referenzleistungen durch einen Unterauftragnehmer beigebracht,
ist von diesem die Abgabe der „Verpflichtungserklärung Eignungsleihe“ erforderlich.
Bezugshinweis: § 46 Abs. 3 Nr. 2 VgV
jaAngaben und Nachweise der technischen Fachkräfte oder der technischen Stellen, die im Zusammenhang mit der
Leistungserbringung eingesetzt werden sollen
jaDer Bieter muss mindestens folgende technische Fachkräfte mit folgenden beruflichen Befähigungen aufweisen:
- Ein Koordinator der Gesamtmaßnahme (Projektleiter). Hierbei handelt es sich um den Ansprechpartner für die Gesamtmaßnahme. An diesen Ansprechpartner werden keine eignungsrelevanten Anforderungen gestellt. Eine Personengleichheit mit anderen Projektbeteiligten ist möglich. - Zwei Objektplaner Verkehrsanlagen (1 und 2) mit der Qualifikation Ingenieur oder vergleichbar   • Qualifikationsnachweis für die Baustellensicherung nach MVAS (Schulungsgruppe B, C, D oder E, für Arbeitsstellen längerer Dauer, an     Autobahnen oder an allen Straßen), für beide Objektplaner   • Schulungsnachweis der Objektplaner zu den Regelwerken (in der Anwendung) RSA, ASR A5.2, für beide Objektplaner - Eine technische Fachkraft für das Aufstellen Sicherheits- und Gesundheitsschutzplan (SiGe-Plan) mit Schulungsnachweis gemäß RAB 30, Anlage C. Darf personenidentisch mit Objektplaner Verkehrsanlagen 1 oder Objektplaner Verkehrsanlagen 2 sein. - Zwei Objektplaner Ingenieurbauwerke mit der Qualifikation Ingenieur oder vergleichbar - Zwei Fachplaner Tragwerksplanung mit der Qualifikation Ingenieur oder vergleichbar
Angabe zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen:
Die hier angegebenen Personen müssen mit den Personen in der Anlage „Liste Projektverantwortliche“ übereinstimmen.
Koordinator der Gesamtmaßnahme (Projektleiter)
Name der Person
Objektplaner VA 1
Name der Person
Mind. Berufliche Qualifikation: Ingenieur oder vergleichbar
Mind. MVAS an AutobahnBitte ja/nein auswählen
Mind. Schulungsnachweis RSA, ASR A5.2Bitte ja/nein auswählen
Anlagen mit dem Angebot eingereicht:
Nachweis abgeschlossenes StudiumBitte ja/nein auswählen
Qualifikationsnachweis MVASBitte ja/nein auswählen
Schulungsnachweis RSA, ASR A5.2Bitte ja/nein auswählen
Objektplaner VA 2
Name der Person
Mind. Berufliche Qualifikation: Ingenieur oder vergleichbar
Mind. MVAS an AutobahnBitte ja/nein auswählen
Mind. Schulungsnachweis RSA, ASR A5.2Bitte ja/nein auswählen
Anlagen mit dem Angebot eingereicht:
Nachweis abgeschlossenes StudiumBitte ja/nein auswählen
Qualifikationsnachweis MVASBitte ja/nein auswählen
Schulungsnachweis RSA, ASR A5.2Bitte ja/nein auswählen
ggf. technische Fachkraft für SiGe-Plan
Name der Person
Qualifikationsnachweis RAB 30, Anlage CBitte ja/nein auswählen
Anlagen mit dem Angebot eingereicht:
Qualifikationsnachweis RAB 30, Anlage CBitte ja/nein auswählen
Objektplaner IngBW 1
Name der Person
Mind. Berufliche Qualifikation: Ingenieur oder vergleichbar
Anlagen mit dem Angebot eingereicht:
Nachweis abgeschlossenes StudiumBitte ja/nein auswählen
Objektplaner IngBW 2
Name der Person
Mind. Berufliche Qualifikation: Ingenieur oder vergleichbar
Anlagen mit dem Angebot eingereicht:
Nachweis abgeschlossenes StudiumBitte ja/nein auswählen
Fachplaner TWPl 1
Name der Person
Mind. Berufliche Qualifikation: Ingenieur oder vergleichbar
Anlagen mit dem Angebot eingereicht:
Nachweis abgeschlossenes StudiumBitte ja/nein auswählen
Fachplaner TWPl 2
Name der Person
Mind. Berufliche Qualifikation: Ingenieur oder vergleichbar
Anlagen mit dem Angebot eingereicht:
Nachweis abgeschlossenes StudiumBitte ja/nein auswählen
Referenzen zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen:
Ich erkläre/Wir erklären, dass die angegebenen technischen Fachkräfte in den letzten 10 Geschäftsjahren (seit 2016) die nachfolgend genannte(n) Leistunge(n) erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar ist/sind. Erforderliche Referenzleistung mit Mindestanforderungen für vergleichbare Leistungen: - mindestens 1 Referenz der technischen Fachkraft für SiGe-Planung für die Aufstellung eines SiGe-Plans bei 1 Objektplanungsleistung für Verkehrsanlagen im Zuge von Bundesfernstraßen für den Neubau oder Umbau oder Ausbau oder die Instandsetzung von Verkehrsanlagen
Referenz Technische Fachkraft SiGe-Planung
Bezeichnung Planungsobjekt:
Auftraggeber:
Kontakt beim AG:
Name, Vorname
Telefonnummer
E-Mailadresse
Baubeginn (Monat/Jahr)
Bauende (voraussichtlich, wenn noch nicht abgeschlossen) (Monat/Jahr)
Baukosten in € brutto
Erstellung eines SiGe-Planes im Zuge einer VA-PlanungBitte ja/nein auswählen
Objekteigenschaften:
BundesfernstraßenprojektBitte ja/nein auswählen
NeubauBitte ja/nein auswählen
UmbauBitte ja/nein auswählen
AusbauBitte ja/nein auswählen
InstandsetzungBitte ja/nein auswählen
Eine Referenzbeschreibung1 ist als Anlage beigefügtBitte ja/nein auswählen
Entsprechende Nachweise in Form von Studiennachweisen, Zertifikaten oder sonstigen Bescheinigungen bzw. Angaben wie Berufserfahrung
und ausgeübten Tätigkeiten zu den Personen sind auf einer gesonderten Anlage mit dem Angebot einzureichen.
1 Alternativ wird auch eine Referenzbescheinigung des AG akzeptiert. Die Beschreibung/Bescheinigung ist mit dem Angebot vorzulegen.
Bei einer Bietergemeinschaft müssen die geforderten Angaben insgesamt erbracht werden. Jedes Unternehmen gibt nur zu denjenigen Angaben Daten an, die es selbst zur
Erfüllung der erforderlichen Anforderungen beiträgt. Wird eine der erforderlichen Leistungen durch einen Unterauftragnehmer beigebracht, ist von diesem die Abgabe der
„Verpflichtungserklärung Eignungsleihe“ erforderlich.
Bezugshinweis: § 46 Abs. 3 Nr. 3 VgV
jaAngaben zu Maßnahmen des Bieters zur Gewährleistung der Qualität
jaMindestanforderungen an die Qualitätssicherung:
Qualitätätssicherung analog DIN EN ISO 9001 o. gleichwertig
Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonderten AnlageBitte ja/nein auswählen
Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir eine entsprechende Zertifizierung oder einBitte ja/nein auswählen
betriebsinternes QM-System besitzen, das mindestens den Reglungen der nebenstehenden Anforderung entspricht.
Nachweise in Form von Eigenerklärungen, Zertifikaten o. sonstig. Bescheinigungen sind auf gesonderter Anlage mit dem Angebot einzureichen.
Bei einer Bietergemeinschaft müssen die Maßnahmen zur Qualitätssicherung mindestens vom bevollmächtigten Vertreter nachgewiesen werden.
Die sich bewerbende Niederlassung/der sich bewerbende Standort muss in dem aktuell gültigen Nachweis inbegriffen sein.
Bezugshinweis: § 46 Abs. 3 Nr. 6 VGV
neinStudien- und Ausbildungsnachweise sowie Bescheinigungen über die Erlaubnis zur Berufsausübung für die Inhaberin, den Inhaber
oder die Führungskräfte des Unternehmens, sofern diese Nachweise nicht als Zuschlagskriterium bewertet werden
Bezugshinweis: § 46 Abs. 3 Nr. 8 VgV
jaAngabe der jahresdurchschnittl. Beschäftigtenzahl des Unternehmens und die Zahl seiner Führungskräfte in den letzten 3 Jahren
Die Anzahl der in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte1, gegliedert nach
Berufs- bzw. Lohngruppen mit extra ausgewiesenen Führungskräften, ggf. auf gesonderter Anlage darstellen.
jaMindestanzahl der jahresdurchschnittlich Beschäftigten:
Ingenieure als Objektplaner VA3
Ing. als Objektplaner Ingenieurbauwerke3
Ing. als Fachplaner Tragwerksplanung3
Angabe der jahresdurchschnittlich Beschäftigtenzahl:
im Jahr2025
Ingenieure als Objektplaner VA
Ing. als Objektplaner Ingenieurbauwerke
Ing. als Fachplaner Tragwerksplanung
im Jahr2024
Ingenieure als Objektplaner VA
Ing. als Objektplaner Ingenieurbauwerke
Ing. als Fachplaner Tragwerksplanung
im Jahr2023
Ingenieure als Objektplaner VA
Ing. als Objektplaner Ingenieurbauwerke
Ing. als Fachplaner Tragwerksplanung
1 Anzugeben ist die Anzahl der Arbeitskräfte mit mind. einem Abschluss als Dipl.-Ingenieur oder vergleichbar
Bei einer Bietergemeinschaft müssen die geforderten Mindestanforderungen insgesamt erbracht werden. Jedes Unternehmen gibt nur seine eigenen Beschäftigten an.
Werden erforderliche Beschäftigte durch einen Unterauftragnehmer beigebracht, ist von diesem die Abgabe der „Verpflichtungserklärung Eignungsleihe“ erforderlich.
Bezugshinweis: § 46 Abs. 3 Nr. 9 VgV
jaErklärung, aus der hervor geht, über welche Ausstattung, welche Geräte und welche technische Ausrüstung das Unternehmen für
die Ausführung des Auftrags verfügt
jaMindestanforderungen:
Der Bieter verfügt zur Ausführung des Auftrags über iTWO oder eine gleichwertige AVA-Software
iTWO:Bitte ja/nein auswählen
gleichwertige AVA-Software:Bitte ja/nein auswählen
wenn ja, Angabe der gleichwertigen AVA-Software:
Möglichkeit der Einrichtung der Übertragung großer Datenmengen über einen externen ServerBitte ja/nein auswählen
Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonderten AnlageBitte ja/nein auswählen
(Bei einer Bietergemeinschaft muss diese insgesamt über eine geeignete Ausstattung verfügen. Jedes Unternehmen gibt nur seine eigene Ausstattung an. Werden Teile der
erforderlichen Ausstattung durch einen Unterauftragnehmer beigebracht, ist von diesem die Abgabe der „Verpflichtungserklärung Eignungsleihe“ erforderlich.)
Bezugshinweis: § 46 Abs. 3 Nr. 10 VgV
jaAngabe, welche Teile des Auftrags ich/wir als Unteraufträge zu vergeben beabsichtige(n)
Ich beabsichtige/wir beabsichtige(n) Unteraufträge zu vergeben. Diese entsprechenden Leistungen sind im Vordruck „Verzeichnis der Unterauftragnehmer“ aufgeführt.Bitte ja/nein auswählen
Der Bieter ist nur dann geeignet, wenn für die von ihm benannten Unterauftragnehmer keine Ausschlussgründe gemäß § 123 (1) Nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 und 10 GWB sowie
§ 123 (4) Nr. 1 GWB vorliegen.
Auf gesondertes Verlangen einzureichen:
- Benennung der für die Unterauftragsvergabe vorgesehenen Unternehmer im Verzeichnis der Unterauftrag-/Nachunternehmer,
- Benennung der für die  Eignungsleihe vorgesehenen Unternehmer im Verzeichnis der anderen Unternehmen (Eignungsleihe),
- entsprechende Eignungsnachweise
- Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer
- Verpflichtungserklärung Eignungsleihe
Vorliegen oder Nichtvorliegen von Ausschlussgründen - verpflichtende Angaben
Bezugshinweis: § 123 Abs. 1/§ 124 Abs. 2 GWB
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bieter in Frage stellt.
Ich erkläre/Wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine AusschlussgründeBitte ja/nein, es gab Verfehlungen auswählen
gemäß § 123 GWB vorliegen bzw. bei nationalen Vergabeverfahren keine schweren Verfehlungen vorliegen, die meine/unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen.
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nichtBitte ja/nein, es gab Verfehlungen auswählen
–   gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder
–   gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder
–   gem. § 19 Mindestlohngesetz
mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind.
Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber von dem Bieter, dessen Angebot beauftragt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister
gem. § 6 Abs. 1 WRegG beim Bundeskartellamt anfordern.
Bezugshinweis: § 123 Abs. 4 Nr. 1 GWB
Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung
ordnungsgemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterliegen.
Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung vonBitte ja/nein auswählen
Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Bezugshinweis: § 124 Abs. 1 Nr. 1, 3-5, 7-9 GWB
Ich erkläre/Wir erklären, dass ich mein/wir unser Unternehmen nichtBitte ja/nein, es gab Verfehlungen auswählen
– gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
– im Rahmen der beruflichen Tätigkeit schwere Verfehlung begangen hat,
– mit anderen Unternehmen Vereinbarungen getroffen oder Verhaltensweisen aufeinander abgestimmt hat, die eine Verhinderung,
Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,
– ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht,
– wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd
geführt hat, mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat
– in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begehe
– versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, vertrauliche Informationen
zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen
übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche
Informationen zu übermitteln.
Bezugshinweis: § 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB
Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist
oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde
Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichb. gesetzlich geregeltes VerfahrenBitte ja/nein auswählen
wurde beantragt.
Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichb. gesetzlich geregeltes VerfahrenBitte ja/nein auswählen
wurde eröffnet.
Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbarenBitte ja/nein auswählen
gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt.
Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt.Bitte ja/nein auswählen
Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde(n) ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen.
Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat.
Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation oder hat seine TätigkeitBitte ja/nein auswählen
eingestellt.
Bezugshinweis: § 125 GWB
Ich erkläre/wir erklären, dass zwar für mein/unser Unternehmen AusschlussgründeBitte ja/nein auswählen
gemäß vorstehenden Regelungen vorliegen, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde.
Der Auftraggeber wird von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, Nachweise hinsichtlich einer eventuell
durchgeführten Selbstreinigung anfordern.
Anlagen:
–
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* diese Erklärung ist ohne Unterzeichnung gültig und Angebotsbestandteil
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