(Formular / z. B. mit Word ausfüllbar)
Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen
in folgendem Vergabeverfahren
Vergabenummer: LKHOL-2026-09-002
[ ] Wir sind bereits ein präqualifiziertes Unternehmen
Die PQ Nummer lautet:
Vergabeart:
[x] Öffentliche Ausschreibung (UVgO) [ ] Offenes Verfahren
[ ] Beschränkte Ausschreibung [ ] Nichtoffenes Verfahren
[ ] Verhandlungsvergabe [ ] Verhandlungsverfahren
[ ] Freihändige Vergabe [ ] Wettbewerblicher Dialog
Baumaßnahme
Employee Assistance Program (EAP)
Leistung
Employee Assistance Program (EAP)
[ ] Bewerber∗)
[ ] Bieter∗)
[ ] Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft∗)
[ ] Nachunternehmer∗)
[ ] anderes Unternehmen∗)
Angaben zum Umsatz:
Umsatz des Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren:
Jahr 2025 = EUR
Jahr 2024 = EUR
Jahr 2023 = EUR
Angaben zur Unternehmensgröße:
Anzahl Beschäftigte:
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, behält sich der Auftraggeber vor, eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers / Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen vorlegen zu lassen.
Angaben zur Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind:
[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten 3 Geschäftsjahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben.
Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, behält sich der Auftraggeber vor für 3 Referenzen je eine Referenzbescheinigung vorlegen zu lassen.
Bei einem Teilnahmewettbewerb wird der Auftraggeber die Referenzbescheinigungen bereits mit dem Teilnahmeantrag anfordern.
Sollten Referenzen als Wertungskriterium mit in die Angebotswertung festgelegt worden sein, so genügt die Angabe mittels Ankreuzen. In diesem Fall werden keine Referenzen im Rahmen der Eignung gefordert.
Angaben zu Arbeitskräften:
[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen.
Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl gelangt, behält sich der Auftraggeber vor, die Anzahl der in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren beschäftigten Arbeitskräfte anzufordern.
Bei einem Teilnahmewettbewerb werden die o.g. Angaben bereits mit dem Teilnahmeantrag angefordert.
Angaben zur Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes:
[ ] Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen.
[ ] Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, behält sich der Auftraggeber vor, eine Gewerbeanmeldung, ein Handelsregisterauszug, eine Eintragung in der Handwerksrolle oder bei der Industrie- und Handelskammer anzufordern.
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation:
[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
[ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt:
[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt z.B.
- wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB),
- wirksames vorläufiges Berufsverbot (§ 132a STPO),
- wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO),
- rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten 2 Jahre gegen Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben wegen Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung (§ 129 StGB),
- Geldwäsche (261 StGB),
- Bestechung (§ 334 StGB),
- Vorteilsgewährung (§ 333 StGB),
- Diebstahl (§ 242 StGB),
- Unterschlagung (§ 246 StGB),
- Erpressung (§ 253 StGB),
- Betrug (§ 263 StGB),
- Subventionsbetrug (§ 264 StGB),
- Kreditbetrug (§ 265b StGB),
- Untreue (§ 266 StGB),
- Urkundenfälschung (§ 267 StGB),
- Fälschung technischer Aufzeichnungen (§ 268 StGB),
- Delikte im Zusammenhange mit Insolvenzverfahren (§ 283 ff. StGB),
- wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen (§ 298 StGB), Bestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB),
- Brandstiftung (§ 306 StGB), Baugefährdung (§ 319 StGB),
- Gewässer- und Bodenverunreinigung (§§ 324, 324a StGB),
- unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen (326 StGB),
die mit Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde.
[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten 2 Jahren nicht
-
- gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 i. V. m. § 8 Abs. 1 Nr. 2, §§ 9 bis 11 des Schwarzarbeiterbekämpfungsgesetzes,
- § 404 Abs. 1 oder 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch,
- §§ 15, 15a 16 Abs. 1 Nr. 1, 1b oder 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes,
- § 266a Abs. 1 bis 4 des Strafgesetzbuches
mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind oder gem. § 21 Abs. 1 i. V. m. § 23 des Arbeitnehmerentsendegesetzes mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden bin/sind.
Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro ist auf Verlangen des Auftraggebers von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, ein Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz vorzulegen.
Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung:
[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir auf Verlangen des Auftraggebers eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse 1(soweit mein/unser Betrieb beitragspflichtig ist), eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes 2 bzw. Bescheinigung in Steuersachen (soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt) sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG vorlegen.
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft:
[ ] Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir auf Verlangen des Auftraggebers eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen.
Sonstiges:
[ ] Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen auch nach nochmaliger Anforderung nicht vollständig innerhalb der Nachfrist von 6 Kalendertagen vorgelegt werden.
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Ort, Datum, Signatur bzw. Unterschrift
Hinweis zum Einsatz von Nachunternehmern oder Verleihunternehmen
Soweit Nachunternehmen und Verleihunternehmen eingesetzt werden sollen oder es sich um eine Bietergemeinschaft handelt, muss für jedes Unternehmen/Unternehmer die obenstehende Erklärung gesondert vorliegen, es sei denn, der Bieter ist bereits präqualifiziert und es handelt sich nicht um eine Eignungsleihe.