Bitte vor Arbeitsbeginn die ausgefüllte Erklärung an die Auftrag gebende Stelle senden!
| Fremdfirmenerklärung (vom Auftraggeber auszufüllen) | ||
| Auftrag gebende Stelle: | Kliniken Ostalb Eigenbetrieb Immobilien | |
| Auftragsverantwortlicher | Herr Pichl, Adrian Tel: 07361-55 3320 | |
| Koordinator | ||
| Aufsichtsführender | --- | |
| Auftrag (durchzuführende Arbeiten): | OAK_Erweiterung ZNA_.... | |
| Einsatzort (Arbeitsbereich): | Ostalb-Klinikum (OAK) | |
| Ausführung: | von: --.--.---- | bis: --.--.---- |
| Fremdfirmenerklärung (vom Fremdunternehmen auszufüllen) | |||
| Anschrift Fremdunternehmen: | Verantwortlicher der Fremdfirma vor Ort: | ||
| Firma: | Name: | ||
| PLZ/Ort: | Funktion: | ||
| Tel: | Tel: | ||
| Zuständiger Unfallversicherungsträger: | |||
| Von den nachstehenden Punkten haben die Unterzeichner Kenntnis genommen und bestätigen mit ihrer Unterschrift deren Einhaltung | |||
| Arbeitsschutz: Die Durchführung der beauftragten Arbeiten erfolgt unter der Beachtung der einschlägigen Gesetzte, Verordnungen Unfallverhütungsvorschriften, Sicherheitsregeln und Normen. | |||
| Umweltschutz: Für den Umweltschutz gelten die aktuell geltenden behördlichen | |||
| Verwendung von Gefahrstoffen: Die Stoffe sind nur bestimmungsgemäß zu verwenden. Die fachgerechte Entsorgung wird sichergestellt. Vor Einsatz von Gefahrstoffen ist eine Genehmigung einzuholen. | |||
| Zusammenarbeit: Zur Abstimmung der Arbeiten des Fremdunternehmers mit den Arbeiten des Auftraggebers oder weiterer Firmen wurde durch o.g. Mitarbeiter zum Koordinator bestellt. Er wird die geplanten Arbeiten koordinieren, um mögliche gegenseitige Gefährdungen zu vermeiden. Der Koordinator hat Weisungsbefugnis gegenüber den Fremdfirmenmitarbeitern, soweit dies für einen sicheren Arbeitsablauf erforderlich ist. Der Fremdunternehmer ist weiterhin für die Sicherheit seiner Mitarbeiter verantwortlich. Er hat diese auftragsbezogen zu unterweisen. Ergeben sich im Zuge des Bauablaufes Gefahren für Dritte, mit denen nicht gerechnet wurde, so sind entsprechende Maßnahmen im Einvernehmen mit dem Koordinator festzulegen. Sind Tätigkeiten mit besonderen Gefahren zu erwarten, wird o.g. Aufsichtsführender eingesetzt. Setzt der Fremdunternehmer Subunternehmen ein, so ist er für diese verantwortlich und zur Weitergabe der Arbeitsschutzbestimmungen verpflichtet. Die Daten der Subunternehmer sind auf den folgenden Seiten festzuhalten. Sind Änderungen bzw. Erweiterungen gegenüber den Festlegungen der Unterlage für spätere Arbeiten erforderlich (BaustellV), so ist dies dem Koordinator vor der Ausführung mitzuteilen. Die Arbeitnehmer sind mit der erforderlichen persönlichen Schutzausrüstung auszustatten. Dabei sind Schutzhelme (z.B. im Schwenkbereich des Kranes), Gehörschutz (z.B. in der Nähe von Abbruchhämmern) und filtrierende Halbmasken (Staubschutz) auch dann unentgeltlich bereitzuhalten und einzusetzen, wenn die Ursache für den Einsatz nicht durch eigene Arbeiten bedingt ist. | |||
| ____________________________________ Datum/Unterschrift Fremdunternehmer | ____________________________________ Datum/Unterschrift Verantwortlicher der Fremdfirma |
Liste Subunternehmer
| Anschrift Auftragnehmer: | Verantwortlicher vor Ort: |
| Firma: | Name: |
| Vertreten durch: | Funktion: |
| PLZ/Ort: | |
| Tel: | Tel: |
| Anschrift Auftragnehmer: | Verantwortlicher vor Ort: |
| Firma: | Name: |
| Vertreten durch: | Funktion: |
| PLZ/Ort: | |
| Tel: | Tel: |
| Anschrift Auftragnehmer: | Verantwortlicher vor Ort: |
| Firma: | Name: |
| Vertreten durch: | Funktion: |
| PLZ/Ort: | |
| Tel: | Tel: |