Formblatt F EK 3.3/BS2
| Vergabe: H14/SeV/6#0055/E15 Name des Unternehmens |
| Name des Unternehmens: |
Erklärung zu Interessenkonflikten/ zur Neutralität
Gemäß den besonderen Bedingungen Nr. 2
Aufgrund der Leistungspflichten des AN können keine Beratungs- und /oder Unterstützungsleistungen gegenüber Dritten im Themenbereich
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des laufenden Planfeststellungsverfahrens der Ausbaustrecke 46/2 (BETU-WE-Linie Emmerich-Oberhausen) im Bauabschnitt 5C, Planfeststellungsabschnitt 3.5
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der Bürgerinitiative „Rettet den Eltenberg“ oder
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der durch die von der Bürgerinitiative beauftragten Studie „ABS 46/2 PFA 3.5 Gleisbettvariante im Bereich Elten“ geänderten Planung, im Sinne der „Optimierten Gleisbettvariante“
im Zusammenhang mit den in der Leistungsbeschreibung (LB) aufgeführten Leistungen erbracht werden, es sei denn, eine Interessenkollision ist im Einzelfall ausgeschlossen.
[ ] Ich bin/ wir sind mit der Bürgerinitiative „Rettet den Eltenberg“ nicht verbunden.
[ ] Ich bin/ wir sind mit der Bürgerinitiative „Rettet den Eltenberg“ verbunden. Folgende Verbindungen bestehen:
Kurze Darstellung,
a) die das o.g. Rechtssubjekt nennt und die Art und Weise der Verbindungen darstellt.
b) ob und auf welche Weise aufgrund der Angaben zu a) eine Interessenkollision ausgeschlossen werden soll/ ist.
Es ist schlüssig und für das BMV nachvollziehbar darzustellen, welche Maßnahmen (organisatorisch, personenbezogen, qualitätssichernd und IT-gestützt) zur Vermeidung einer möglichen Interessenkollision bezogen auf die geforderte Leistung vorgesehen sind.
Zu a)
Zu b)
[ ] Ich/wir erklären, dass ich/wir derzeit und/oder absehbar bis zum Vertragsende keine Beratungsleistungen für die Bürgerinitiative „Rettet den Eltenberg“ (mit direkten Unterauftragnehmern), die mit den zu vergebenden Leistungen in Verbindung stehen, erbringe/n und/oder absehbar bis zum Vertragsende beabsichtige/n zu erbringen.
[ ] Ich/wir erklären, dass derzeit und/oder absehbar bis zum Vertragsende folgende Beratungsleistungen für die Bürgerinitiative „Rettet den Eltenberg“ (mit direkten Unterauftragnehmern), die mit den zu vergebenden Leistungen in Verbindung stehen, erbracht werden:
In diesen Fällen ist nachfolgend schlüssig und nachvollziehbar darzustellen, mit welchen Maßnahmen (organisatorisch, personenbezogen, qualitätssichernd und IT-gestützt) die Neutralität bezogen auf die geforderte Leistung sichergestellt werden soll/ wird.
Sofern zu den o a. Angaben Änderungen eintreten, werde/n ich/wir das BMV unverzüglich benachrichtigen.
Ort, Datum Name, eigenhändige Unterschrift
bei elektronischer Angebotsabgabe über die eVergabe-Plattform:
Mit der Abgabe des Teilnahmeantrages/Angebotes bestätigt die handelnde Person des Bewerbers/Bieters bzw. der/die Bevollmächtigte der Bewerber-/Bietergemeinschaft die Übereinstimmung mit dem Original.