

Eigenerklärung zur Eignung in folgendem Vergabeverfahren

Maßnahmennummer	Vergabenummer
	FACE Campus-2026-19
Vergabeart
[x] Öffentliche Ausschreibung	[ ] Offenes Verfahren
[ ] Beschränkte Ausschreibung	[ ] Nichtoffenes Verfahren
[ ] Verhandlungsvergabe	[ ] Verhandlungsverfahren
[ ] Internationale NATO-Ausschreibung	[ ] Wettbewerblicher Dialog

Maßnahme
FACE Campus, Neubau Kindertagesstätte & Familienzentrum Titiseestraße


Leistung
Lieferung & Montage Liefermöbel


[ ] Bewerber[1]) [x] Bieter) [ ] Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft) [ ] Nachunternehmer) [ ] anderes Unternehmen*)

[x] Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen		Euro
		Euro
		Euro

Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei[2] Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben.
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir drei Referenzen aus den letzten drei1 Jahren mit mindestens folgenden Angaben benennen: Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum Bei einem Teilnahmewettbewerb sind die Angaben zu Leistungsart, Auftragssumme und Ausführungszeitraum bereits mit dem Teilnahmeantrag vorzulegen.

Angaben zu Arbeitskräften
Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen.

Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes
[ ] Ich bin nicht zur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet.
[ ] Ich bin eingetragen bei:
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung die entsprechende Bescheinigung vorlegen.

Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. [ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.

Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt: siehe Wirt-Formular 124 „Erklärungen zu Ausschlussgründen und Angaben zum Unternehmen“

Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen[3] vorlegen.

Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft
Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.


Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.

X ______________________________________ (Ort, Datum, Unterschrift)[4]

*) zutreffendes ankreuzen ↑
Soweit in der Bekanntmachung ein abweichender Zeitraum angegeben wurde, ist dieser maßgebend. ↑
soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt ↑
nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines unterschriebenen Angebotes ist ↑

19_TITI_LV_Liefermöbel_VHB 124_LD.docx