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Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen in folgendem Vergabeverfahren für Bauleistungen Maßnahme
Leistung
Vergabeart Vergabe-Nr. Öffentliche Ausschreibung Offenes Verfahren Beschränkte Ausschreibung Nicht offenes Verfahren Freihändige Vergabe Verhandlungsverfahren
Angaben zum Unternehmen∗ Bewerber Bieter Nachunternehmer anderes Unternehmen Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft
Name Straße, Nr. PLZ, Ort Telefon-Nr. Fax-Nr. E-Mail
Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Bauleistungen und andere Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen
EUR EUR EUR
Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind
Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir in den letzten fünf Kalenderjahren bzw. dem in der Auftragsbekannt- machung1 angegebenen Zeitraum vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben.
Bei einem Teilnahmewettbewerb füge(n) ich/wir meinem/unserem Teilnahmeantrag eine Referenzliste bei. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir drei Referenz- nachweise mit mindestens folgenden Angaben vorlegen: Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme, Ausführungszeitraum; stichwortartige Be- nennung des mit eigenem Personal ausgeführten maßgeblichen Leistungsumfanges einschließlich Angabe
∗ Zutreffendes ist anzukreuzen. Angaben zum Unternehmen sind nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Be- standteil des eigenen Angebotes ist. 1 Der längere Zeitraum ist maßgebend.
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der ausgeführten Mengen; Zahl der hier durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer; stichwortartige Be- schreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen bzw. (bei Komplettleistung) Kurzbeschreibung der Baumaßnahme einschließlich eventueller Besonderheiten der Ausführung; Angabe zur Art der Baumaßnahme (Neubau, Umbau, Denkmal); Angabe zur vertraglichen Bindung (Hauptauftragnehmer, ARGE-Partner, Nachunternehmer); ggf. Angabe der Gewerke, die mit eigenem Leitungspersonal koordiniert wurden; Bestätigung des Auftraggebers über die vertragsgemäße Ausführung der Leistung
Angaben zu Arbeitskräften
Ich erkläre/Wir erklären, dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte geglie- dert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal angeben.
Registereintragungen
Ich bin/Wir sind
im Handelsregister eingetragen.
für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen.
bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen.
zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestäti- gung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug und Eintragung in der Handwerksrolle (Handwerkskarte) bzw. bei der Industrie- und Handelskammer
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
Ich erkläre/Wir erklären, dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Ver- fahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bieter/ Bewerber in Frage stellt Ich erkläre/Wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 6e EU VOB/A vorliegen.
ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Ein- trag im Wettbewerbsregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt wor- den bin/sind.
für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 6 VOB/A vorliegt. zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 1 bis 4 VOB/A vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde. keine Ausschlussvoraussetzungen gem. § 22 Abs. 1 S. 1 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz (LkSG) vor- liegen und wir nicht mit einer Geldbuße gem. § 22 Abs. 2 LkSG belegt worden sind.
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Ab einem geschätzten Auftragswert von 50.000 Euro ohne Umsatzsteuer wird der Auftraggeber für den Bie- ter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, bei der Registerbehörde abfragen, ob im Wettbe- werbsregister Eintragungen gespeichert sind.
Angabe zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben so- wie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbe- denklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse2, eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanz- amtes3 sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48 b EStG vorlegen.
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft. Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine qualifi- zierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungs- trägers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen.
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf ge- sondertes Verlagen des Auftraggebers innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müs- sen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
2 soweit mein Betrieb beitragspflichtig ist 3 soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt
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