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Eigenerklärung zur Eignung
Vergabenummer: 65.107.26 Vergabetitel: Lieferung und Aufbau von 95 elektrisch höhenverstellbaren Schreibtischen und 60 Bürodrehstühlen
Bieter / Bewerber/ Bietergemeinschaft (nichtzutreffendes bitte durchstreichen)
Angabe des Umsatzes der letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre:
Jahr Betrag in Euro
Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebende Leistung vergleichbar sind:
Hiermit erkläre ich, dass ich in den letzten drei Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe. Falls mein Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich auf Verlangen der Vergabestelle drei Referenzen aus den letzten drei Jahren mit mindestens folgenden Angaben benennen: Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum
Angaben zu Arbeitskräften:
Ich erkläre, dass mir die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen.
Eintragung in einem Register (Handelsregister, Berufsregister etc.)
Name und Ort des Registers Registernummer
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Angabe zu einem Insolvenzverfahren und/oder Liquidation:
Ich erkläre, dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich ihn vorlegen.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt
Ich erkläre, dass ich in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister oder im Wettbewerbsregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin.
Ab einer Auftragssumme von 50.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, das Wettbewerbsregister beim Bundeskartellamt abfragen.
Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung:
Ich erkläre, dass ich meine Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe.
Falls mein Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich auf Verlangen der Vergabestelle eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der Krankenkasse vorlegen.
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft Ich bin Mitglied der Berufsgenossenschaft.
Mir ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein Angebot ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
Ort, Datum und Unterschrift
Hinweis: Mit der elektronischen Abgabe dieser Eigenerklärung über das Bietertool des Vergabemarktplatzes NRW zusammen mit dem Teilnahmeantrag, der Interessenbestätigung oder dem Angebot gilt diese als vom Bewerber bzw. Bieter unterschrieben