Angaben zur Firma und zum Firmenprofil
Vom Bieter, bei Bietergemeinschaften von jedem Mitglied und von jedem Drittunternehmer, auf den sich der Bieter zum Nachweise seiner Leistungsfähigkeit und/oder Fachkunde stützt, auszufüllen. Das Formblatt ist erforderlichenfalls zu vervielfältigen.
I. Firmenprofil
a) Vollständige Bezeichnung des Unternehmens:
b) Vertretungsbefugnis: (Funktion/Name des Vertreters bzw. der Vertreter)
c) Angaben zum Firmenprofil, zur Unternehmensgröße, zur Service- und Vertriebsstruktur (ggf. auf einem separaten Blatt):
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d) Anzahl der im Unternehmen beschäftigten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter (ggf. auf einem se- paraten Blatt):
e) Firmenanschrift:
Straße: Ggf. Postfach:
PLZ: PLZ Postfach:
Ort:
Land:
Telefon: Fax:
E-Mail:
II. Ausschlussgründe
Ich/Wir erkläre(n), dass
a) keine zwingenden Ausschlussgründe gem. § 123 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) und keine fakultativen Ausschlussgründe gem. § 124 GWB vorliegen
b) ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeiterbekämp- fungsgesetz oder gem. § 6 Satz 1 oder 2 Arbeitnehmerentsendegesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind
c) ich/wir die gewerblichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistungen erfül- le(n)
d) ich mich/wir uns ordnungsgemäß bei der zuständigen Berufsgenossenschaft angemeldet habe(n)
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HINWEIS: Ein öffentlicher Auftraggeber nach § 99 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen ist verpflichtet, vor der Erteilung des Zuschlags in einem Verfahren über die Vergabe öffentlicher Aufträge mit einem geschätzten Auftragswert ab 50 000 Euro ohne Umsatzsteuer bei der Registerbehörde abzufragen, ob im Wettbewerbsregister Eintragungen zu demjenigen Bieter, an den der öffentliche Auftraggeber den Auftrag zu vergeben beabsichtigt, gespeichert sind (§ 6 Abs. 1 WRegG). Hierzu werden von Ihnen folgende Angaben benötigt, die Sie bitte zur Vermeidung von Rückfragen für Ihren Betrieb eintragen. Da Zweigniederlassungen keine selbständigen Gewerbetreibenden oder sonstigen wirtschaftlichen Unternehmen sind, kann sich die Auskunft nur auf die selbstständige juristische Person, also die Hauptniederlassung beziehen. Daher sind die Handelsregisterdaten der Hauptniederlassung der juristischen Person oder Personenvereinigung einzutragen! Angaben bei juristischen Personen (z.B. GmbH & Co., KG, AG, GmbH):
Firmenname:
Angabe der Gesellschaftsform: (z. B. GmbH & Co., KG, AG, GmbH)
Angabe des Registergerichts:
Angabe der Registerbezeichnung: (z. B. HR, GnR, VR)
Angabe der Registernummer:
Angaben bei natürlichen Personen (z.B. Einzelunternehmen):
Firmenname:
Angabe der Gesellschaftsform: (z. B. Einzelunternehmen)
Nachname:
Vorname:
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Angabe kleines oder mittleres Unternehmen – KMU (nur ankreuzen sofern KMU zutreffend):
Ich/Wir erkläre(n), das ich/wir ein Kleinstunternehmen (<10 Beschäftigte und Jahresumsatz oder Jahresbilanzsumme ≤ 2 Mio. Euro)
kleines Unternehmen (< 50 Beschäftigte und Jahresumsatz oder Jahresbilanzsumme ≤ 10 Mio. Euro)
mittleres Unternehmen (< 250 Beschäftigte und ≤ 50 Mio Euro Jahresumsatz oder ≤ 43 Mio Jahresbilanzsumme) bin/sind.
III. Einhaltung von Sozial‐ und Umweltstandards
Des Weiteren sichere(n) ich/wir verbindlich zu, dass im Auftragsfalle die durchzuführenden Lieferleistungen den folgenden Standards entsprechen:
- Sozialstandards
Bei der Durchführung der von mir/uns angebotenen Lieferleistungen achte/n ich/wir auf die
Berücksichtigung der international gültigen Sozialstandards.
Die wesentlichen Grundsätze sind: • Einhaltung von Gesetzen, Arbeitsplatz‐ und Arbeitszeitvorschriften, sowie den jeweils gültigen lokalen sozialen Mindeststandards • Erhaltung der Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz
- Umweltstandards
• Einhaltung von Umweltschutzvorgaben • Einhaltung der jeweils gültigen lokalen ökologischen Mindeststandards • Verpflichtung zur Umweltschonung • FCKW‐Verwendungsverbot • Einhaltung von Zollvorschriften
IV. Bonität des Unternehmens
Ich/Wir erkläre(n), dass
a) mein/unser Geschäftskonto bei der
(Name und Sitz des Kreditinstitutes eintragen) absprache- und ordnungsgemäß geführt wird
b) die finanziellen Gesamtverhältnisse geordnet sind
c) die Geschäftsbeziehung zum unter Buchst. a) genannten Kreditinstitut zu keinem Zeitpunkt Anlass zur Beanstandung gab
d) erfüllbare Verpflichtungen eingegangen werden können
und
e) fällige Rechnungen pünktlich gezahlt werden.
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V. Umsatz
a) Erklärung zum Gesamtumsatz meines/unseres Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Jahren:
Auftragsjahr Auftragsumfang in €
b) Erklärung zum Umsatz bezüglich der Leistungsart, die Gegenstand der Vergabe ist, in den letzten drei abgeschlossenen Jahren:
Auftragsjahr Auftragsumfang in €
VI. Referenzen (nur vom Bieter, den Mitgliedern der Bietergemeinschaft und den eignungsrele- vante Dritten auszufüllen!)
In der Liste sind Referenzen der wesentlichen, in den letzten drei Jahren erbrachten Leistungen, die mit der ausgeschriebenen Leistung in Art und Umfang vergleichbar sind, anzugeben. Sollte der Platz nicht aus- reichen, so kann die Liste ggf. auf einem separaten Blatt fortgesetzt werden.
Auftragswert Auftrags- Ansprechpartner / Auftragsumfang Auftraggeber in € zeitraum Telefonnummer
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VII. Sonstige Angaben und Erklärungen
a. Gewerbliche Schutzrechte
Mir/Uns sind keine den Vertragsgegenstand berührende gewerblichen Schutzrechte bekannt.*
Für den Gegenstand des Angebotes bestehen gewerbliche Schutzrechte bzw. sind beantragt.*
Ich erwäge/Wir erwägen, Angaben aus meinem/unserem Angebot für die Anmeldung eines gewerblichen Schutzrechts zu verwerten. * (* Zutreffendes bitte ankreuzen)
Falls Schutzrechte Dritter bestehen, so liegt die Verantwortung für deren Beachtung ausschließ- lich in meiner/unserer Zuständigkeit.
Mit Abgabe des Angebotes erkläre ich/erklären wir weiterhin rechtsverbindlich, dass ich/wir alle Rechte habe/haben, den Vertragsgegenstand herzustellen, bzw. zu nutzen und / oder zu verkaufen und dass in diesem Zusammenhang kein Verfahren wegen Schutzrechtsverletzung anhängig oder zu erwarten ist. (Andernfalls ist anzugeben, ob der Bieter aufgrund von laufenden oder bevorstehenden Schutzrechtsverletzungsverfahren an der Ausübung dieser Rechte gehindert ist oder die Möglichkeit der Behinderung besteht. Der Sachverhalt ist umfassend mit der Abgabe des Aktenzeichens anzugeben.)
b. Hinweis zu § 165 GWB – Akteneinsicht
Nach dem Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) vom 17.02.2016 – BGBl. S. 203, haben die Verfahrensbeteiligten unter Umständen Anspruch auf Akteneinsicht und können sich ggf. Ausfertigungen, Auszüge oder Abschriften erteilen lassen. (§ 165 Abs. 1 GWB)
Die Vergabekammer hat die Einsicht in die Unterlagen zu versagen, soweit dieses aus wichtigen Gründen, insbesondere des Geheimschutzes oder zur Wahrung von Fabrikations-, Betriebs- oder Geschäftsgeheimnissen geboten ist. (§ 165 Abs. 2 GWB)
Nach § 165 Abs. 3 GWB hat jeder Beteiligte mit der Übersendung seiner Akten oder Stellung- nahmen auf die Wahrung der Fabrikations-, Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse hinzuweisen und diese in den Unterlagen entsprechend kenntlich zu machen. Erfolgt keine Kenntlich- machung, kann die Vergabekammer von der Zustimmung auf Einsicht ausgehen.
Unter Bezug auf die gesetzliche Regelung des GWB haben Sie daher die Möglichkeit, in Ihren An- gebotsunterlagen Fabrikations-, Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse als solche deutlich zu kennzeichnen. Fehlt eine solche Kenntlichmachung, ist von der Zustimmung zur Einsichtnahme i. S. des § 165 Abs. 3 GWB auszugehen.
Ich/Wir bestätige(n), dass ich/wir von diesem Hinweis Kenntnis genommen habe(n).
Ich/Wir nehme(n) zur Kenntnis, akzeptiere(n) und bestätige(n), dass ich/wir bei Nichtabgabe der Erklärung bzw. bei unvollständiger oder nicht rechtzeitiger Abgabe bei der betreffenden Auftragsvergabe unberück- sichtigt bleibe(n).
Des Weiteren ist mir/uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärungen meinen/unseren Ausschluss von diesem und weiteren Vergabeverfahren zur Folge hat.
(Ort/Datum) (Name der erklärenden, natürlichen Person)
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