Name und Anschrift des Bewerbers
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Eigenerklärung zur Eignung
(vom Bewerber/Bieter bzw. Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft
und ggf. von seinen Nachunternehmern / Unterauftragnehmern soweit diese keine EEE abgeben wollen, auszufüllen)
Bezeichnung der Leistung:
| Leistung: | Konzeptstudie „Errichtung von Infrastruktur für den Einsatz von BEMU im Vergabenetz SUN“ |
| Angaben zum Nachweis einer Berufshaftpflicht-versicherung | [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme für Vermögensschäden in Höhe von mindestens 1,0 Mio EUR abschließen werde(n). Eine entsprechende Zusicherung der Versicherung bzw. ein entsprechender Versicherungsnachweis ist als Anlage beigefügt. |
| [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten fünf Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. Für die unten genannten zwei Leistungen werde/n ich/wir erläuternde Angaben einschließlich einer Bestätigung durch den Auftraggeber, dass die Leistungen auftragsgemäß erbracht wurden, auf gesondertes Verlangen vorlegen. |
| 1. Referenz: Bezeichnung der Leistung und des Auftraggebers: 1. Referenz: Bezeichnung der Leistung und des Auftraggebers: |
| Es können auch mehr als zwei Referenzen angegeben werden, diese sind dann auf gesonderter Anlage vorzunehmen. |
| [ ] Ich/Wir erklären, dass mir/uns für Leistungen im Bereich Leit- und Sicherungstechnik, Verkehrsanlagen, Ingenieurbauwerke und Oberleitungsanlagen ein gültiger Präqualifikationsnachweis für Planungsleistungen der DB AG vorliegt. Diese werden als Kopie beigelegt. |
| Die Anzahl der in den letzten zwei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Berufs- bzw. Lohngruppen mit extra ausgewiesenen Führungskräften, ggf. auf gesonderter Anlage darstellen. | 1. Jahr |
| 2. Jahr | |
| Bezugshinweis: § 124 (1) Nr. 2 GWB | ||||
| Ja | Nein | |||
| Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde | Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt. | [ ] | [ ] | |
| Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. | [ ] | [ ] | ||
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. | [ ] | [ ] | ||
| Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt. | [ ] | [ ] | ||
| Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde(n) ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen. | ||||
| Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat. | Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation oder hat seine Tätigkeit eingestellt. | [ ] | [ ] |
| Bezugshinweis: Ausschlussgründe gemäß § 123 (1) GWB, § 123 (4) Nr. 1 GWB sowie § 124 (2) GWB | |
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt | [ ] Ich erkläre / Wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen bzw. bei nationalen Vergabeverfahren keine schweren Verfehlungen vorliegen, die meine/ unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht * gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder * gem. § 21 Abs. 3 Arbeitnehmerentsendegesetz oder * gem. § 19 Abs. 3 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. |
| Bezugshinweis: § 123 (4) Nr. 1 GWB | |
| Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterliegen | [ ] Ich erkläre / Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. |
| Bezugshinweis: § 125 GWB |
| [ ] Ich erkläre/wir erklären, dass zwar für mein/unser Unternehmen Ausschlussgründe gemäß vorstehenden Regelungen vorliegen, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde. Der Auftraggeber wird von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, Nachweise hinsichtlich einer eventuell durchgeführten Selbstreinigung anfordern. |
| Angabe zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen bzw. zu den Führungskräften des Unternehmens | |
| Namen der Personen mit Funktion (auch technische Leitung) | Berufliche Qualifikation |
| Entsprechende Nachweise in Form von Studiennachweisen oder sonstigen Bescheinigungen bzw. Angaben wie Berufserfahrung und ausgeübten Tätigkeiten zu den Personen sind auf Verlangen vorzulegen. |
Anlagen:
Mit freundlichen Grüßen
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