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HVA F-StB Eigenerklärung zur Eignung
Name und Anschrift des Bewerbers
Ort: Datum: Telefon: Fax: E-Mail: Az.-Nr.:
Eigenerklärung zur Eignung
(vom Bewerber/Bieter bzw. Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft und ggf. von seinen Nachunternehmern / Unterauftragnehmern soweit diese keine EEE abgeben wollen, auszufüllen)
Bezeichnung der Leistung:
Angaben zum Nachweis einer Berufshaft- Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaft- pflichtversicherung pflichtversicherung gemäß Nr. 2 der Vertragsbedingungen mit einer Deckungssumme für Personenschäden in Höhe von Mio € und für sonstige Schäden (Sach- und Vermö- gensschäden) in Höhe von Mio € abschließen werde(n).
Die Berufshaftpflichtversicherung schließt Umweltschä- den nach Umweltschadensgesetz ein.
Auf gesondertes Verlangen werde ich eine entsprechende Zusicherung der Versicherung auf Abschluss bzw. auf Erhö- hung auf v. g. Werte bzw. einen entsprechenden Versiche- rungsnachweis nachreichen.
| Nachweis eines bestimmten Mindestjahresumsatzes, einschließlich eines bestimmten Mindestjahresumsatzes in dem Tätigkeitsbereich des Auftrags (alle Angaben brutto) Der geforderte Mindestjahresumsatz beträgt: € Der geforderte Mindestjahresumsatz in dem Tätigkeitsbereich des Auftrages beträgt: € | |||
|---|---|---|---|
| Jahr | Gesamtumsatz | Umsatz im Tätigkeits- bereich des Auftrags | |
| Erklärung über den Gesamtumsatz des Bewer- bers und seinen Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrags in den letzten drei Geschäftsjah- ren (brutto). | € | € | |
| € | € | ||
| € | € |
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Als vergleichbare Leistungen werden anerkannt:
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich /werden wir für die unten genannten Leistungen erläuternde Angaben einschließlich einer Bestätigung durch den Auftraggeber, dass die Leistungen auftragsgemäß erbracht wurden, auf gesondertes Verlangen vorlegen.
-
Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers: Leistungsgegenstand: Name/Anschrift Auftraggeber/Ansprechpartner/Tel.-Nr.: Leistungszeitraum: Leistungsumfang (in €):
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Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers:
-
Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers:
Es können auch mehr als drei Referenzen angegeben werden, diese sind dann auf gesonderter Anlage vorzu- nehmen.
| Die Anzahl der in den letzten drei abgeschlos- senen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Berufs- bzw. Lohngruppen mit extra ausgewie- senen Führungskräfte, ggf. auf gesonderter Anlage darstellen. | 1.Jahr |
|---|---|
| 2.Jahr | |
| 3.Jahr |
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes | Ich bin / Wir sind eingetragen im Handelsregister | ||
|---|---|---|---|
| unter der Nummer: | |||
| beim Amtsgericht: | |||
| Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Handels- register verpflichtet. | |||
| Ich gehöre / Wir gehören zu | |||
| freiberuflichen Ingenieuren freiberuflichen Architekten |
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Ingenieur- und Architektenkammer
zugelassenen Prüfingenieuren
| Bezugshinweis: § 124 (1) Nr. 2 GWB | |||
|---|---|---|---|
| Ja Nein | |||
| Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde | Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt. | ||
| Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. | |||
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenz- verfahrens oder eines vergleichbaren ge- setzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. | |||
| Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig be- stätigt. | |||
| Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde(n) ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen. | |||
| Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquida- tion befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat. | Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation oder hat seine Tätigkeit einge- stellt. |
| Bezugshinweis: Ausschlussgründe gemäß § 123 (1) GWB, § 123 (4) Nr. 1 GWB sowie § 124 (2) GWB | |
|---|---|
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Ver- fehlung begangen wurde, die die Zuverlässig- keit als Bewerber in Frage stellt | Ich erkläre / Wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 ff. GWB vorliegen und keine schweren Verfehlungen vorliegen, die meine/ unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht – gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämp- fungsgesetz oder – gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder – gem. § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geld- buße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. |
| Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber von den Bewerbern, welche zur Angebotsab- gabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, dessen Angebot beauftragt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister anfordern. |
| Bezugshinweis: § 123 (4) Nr. 1 GWB | |
|---|---|
| Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungs- gemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Bei- tragszahlung unterliegen | Ich erkläre / Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Ver- pflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. |
Bezugshinweis: § 125 GWB Ich erkläre/wir erklären, dass zwar für mein/unser Unternehmen Ausschlussgründe gemäß vorstehender Regelungen vorliegen, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
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Der Auftraggeber wird von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, Nachweise hinsichtlich einer eventuell durch- geführten Selbstreinigung anfordern.
Angaben zur Ausstattung, Geräte und techni- Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonder- scher Ausrüstung über die der Bewerber zur ten Anlage Erfüllung der Dienstleistung verfügt (inkl. verwendete Hardware und Software)
Angaben zu Maßnahmen des Bewerbers zur Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonder- Gewährleistung der Qualität ten Anlage
| Es ist ein Mitarbeiter zu benennen, der die Projektleitung übernimmt und es ist ein Mitarbeiter zu benennen, der die Stellvertretende Projektleitung übernimmt. Folgende Mindestanforderungen gelten für die Projektleitung und die stellvertretende Projektleitung: | |
|---|---|
| Angabe zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen bzw. zu den Führungskräften des Unterneh- mens | |
| Namen der Personen mit Funktion (auch technische Leitung) | Berufliche Qualifikation |
| Entsprechende Nachweise in Form von Studiennachweisen oder sonstigen Bescheinigungen bzw. Angaben wie Berufserfahrung und ausgeübten Tätigkeiten zu den Personen sind auf einer gesonderten Anlage mit dem Teilnahmeantrag bzw. Angebot einzureichen. |
Anlagen:
Mit freundlichen Grüßen
Stand: 03-22 10008 (mod. LA Autobahn) Seite 4
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Stand: 03-22 10008 (mod. LA Autobahn) Seite 5