[Seite 1]
Anlage 1 - Zustimmungs-/Einwilligungserklärung für Betroffene nach § 2 Abs. 1 SächsPolZÜG
Zuverlässigkeitsüberprüfung für externe Personen, die in/für Dienststellen
oder Einrichtungen der Polizei tätig werden sollen (§ 2 Abs. 1 SächsPolZÜG)
Formular zur Mitteilung über eine bereits erfolgte Zuverlässigkeitsüberprüfung/Sicherheitsüberprüfung und Einwilligung in Datenübermittlung zur Überprüfung der Angaben bzw. zur Zustimmung über die Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung Bestätigung zur Erfüllung der Informationspflicht
- Bitte wählen Sie eine der folgenden Optionen:
| 1.1. | Ich kann von folgender Dienststelle oder Einrichtung der Polizei bestätigen lassen, dass ☐ innerhalb letzten zwei Jahre eine Zuverlässigkeitsüberprüfung nach SächsPolZÜG mit einer positiven Abschlussbewertung durchgeführt wurde (§ 2 Abs. 3 Nr. 1 SächsPolZÜG). Falls ja, bitte Dienststelle / Einrichtung der Polizei auswählen: PD Chemnitz ☐ PD Dresden ☐ PD Görlitz ☐ PD Leipzig ☐ PD Zwickau ☐ Polizeiverwaltungsamt ☐ Landeskriminalamt ☐ Sonstige Einrichtung der Polizei: ☐ ……………………………….……………………… weiter mit 2. / 3. |
|---|---|
| 1.2. | Ich kann nachweisen, dass eine Sicherheits- oder anderweitige gleichwertige1 Zuverläs- ☐ sigkeitsüberprüfung mit noch gültigem Ergebnis durchgeführt wurde (§ 2 Abs. 3 Nr. 2 Sächs- PolZÜG). Ich willige ein, dass der Bedarfsträger der Dienststelle oder Einrichtung der Polizei, bei der ich eingesetzt werden soll, die erforderlichen Daten bei der folgenden Stelle zur Überprüfung anfragen darf: Für mich wurde am ……………………………... eine (Datum einfügen) ☐ Zuverlässigkeitsüberprüfung ☐ Sicherheitsüberprüfung durch ………………………………………………… durchgeführt. (Behörde/Einrichtung nennen) weiter mit 2. / 3. / 4.1. / 5.1. |
| 1.3. | Ich wurde bisher nicht überprüft. ☐ weiter mit 2. / 3. / 4.1. bis 4.3. / 5.2. |
1 Als gleichwertig anerkannt werden Zuverlässigkeitsüberprüfungen auf Grundlage von § 7 LuftSiG und § 12b AtomG. Zuverlässigkeitsüberprüfungen auf Grundlage von § 34a GewO und § 5 WaffG werden dagegen nicht als gleichwertig anerkannt.
Seite 1 von 4 Version vom 06.06.2024 12:29
[Seite 2]
Anlage 1 - Zustimmungs-/Einwilligungserklärung für Betroffene nach § 2 Abs. 1 SächsPolZÜG
- Angabe der Personenstammdaten:
| 2.1. | Nachname, ggf. Geburtsname | |
|---|---|---|
| 2.2. | Vorname/-n | |
| 2.3. | Geburtsdatum, -ort, -land | |
| 2.4. | Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße, Nummer) | |
| 2.5. | Telefonnummer* | |
| 2.6. | E-Mail-Adresse* | |
| 2.7. | Staatsangehörigkeit/en (auch frühere oder Doppel- staatsangehörigkeiten) | |
| 2.8. | Ausweis- / Pass-Nr. Ausstellungsbehörde Ort, Datum der Ausstellung |
*Freiwillig, zur Vereinfachung des Verfahrens.
- Angaben zum Arbeitgeber und geplanten Einsatz
| 3.1. | Name und Sitz der Firma | |
|---|---|---|
| 3.2. | Name der Ansprechperson mit Telefonnummer | |
| 3.3. | Einsatzbereich und Art der vorgesehenen Tätig- keit | |
| 3.4. | Einsatzdauer |
Seite 2 von 4 Version vom 06.06.2024 12:29
[Seite 3]
Anlage 1 - Zustimmungs-/Einwilligungserklärung für Betroffene nach § 2 Abs. 1 SächsPolZÜG
- Bestätigungen
| 4.1. | Ich bin - über den konkreten Ablauf und den Inhalt der Zuverlässigkeitsüberprüfung, - die mit der Zuverlässigkeitsüberprüfung verbundenen Datenverarbeitungen, - die Stellen, die Empfänger meiner Personenstammdaten nach § 4 SächsPolZÜG sein kön- nen, - die Kriterien für die Bewertung der Zuverlässigkeit gemäß § 3 SächsPolZÜG, - das Recht zur Anrufung der Aufsichtsbehörde nach Art. 77 DSGVO durch den Empfang des Merkblatts “Erläuternde Datenschutzinformation zur Zuverlässigkeits- überprüfung nach § 2 Absatz 1 SächsPolZÜG“ und die diesem Merkblatt als Anlage 2 beigefügte "Datenschutzinformation nach Art. 13 DSGVO" informiert worden. |
|---|---|
| 4.2. | Mir ist bewusst, dass: - durch die Polizei ein Abgleich meiner personenbezogenen Stammdaten mit den polizeili- chen Informations- und Vorgangsbearbeitungssystemen (IVO-Land, PASS, INPOL-Zentral, SIS) erfolgt und weitere Ersuchen um Datenübermittlungen bei den Polizeien des Bundes und der Länder und bei Erkenntnissen über Strafverfahren o den Justizbehörden und Gerichten gestellt werden können, beim Bundesamt für Migration und Flüchtlinge gestellt werden können, wenn ich Auslän- o der bin, - meine Daten für die Dauer von drei Jahren nach Abschluss der durchgeführten Zuverlässig- keitsüberprüfung gespeichert werden bzw. im Ausnahmefall länger gespeichert werden kön- nen, soweit dies infolge eines bereits anhängigen oder zu erwartenden Rechtsstreits erfor- derlich ist. |
| 4.3. | Ich bin informiert worden, dass: - sowohl die Erteilung einer Einwilligung gemäß § 2 Abs. 3 SächsPolZÜG als auch die Ab- gabe der Zustimmung zur Zuverlässigkeitsüberprüfung nach § 5 Ziffer 2 SächsPolZÜG auf freiwilliger Basis erfolgt und jederzeit widerrufen (Adressat der Widerrufserklärung siehe 6.1) werden kann, - ich mit der Tätigkeit in der Dienststelle/Einrichtung nicht betraut werden kann, wenn ich hinsichtlich der Überprüfung meiner Person nicht schriftlich zustimme oder o von meinem Widerrufsrecht in Bezug auf die Zustimmung Gebrauch mache, o - und mir die Möglichkeit zur Stellungnahme nach Maßgabe des § 7 Abs. 2 SächsPolZÜG offen steht. |
Seite 3 von 4 Version vom 06.06.2024 12:29
[Seite 4]
Anlage 1 - Zustimmungs-/Einwilligungserklärung für Betroffene nach § 2 Abs. 1 SächsPolZÜG
- Einwilligungs-/Zustimmungserklärung der/des Betroffenen
| 5.1. | Ich willige hiermit in die unter 1.2 beschriebene Datenerhebung und Datenübermittlung im Hin- blick auf eine durch eine andere Stelle durchgeführte Zuverlässigkeits- oder Sicherheitsüberprü- fung gemäß § 2 Abs. 2 Zif. 3 SächsPolZÜG zur Ergebnisprüfung ein: ………………………………………… ……………………………………… Ort, Datum Unterschrift des/der Betroffenen |
|---|---|
| 5.2. | Ich stimme hiermit der Durchführung der Zuverlässigkeitsüberprüfung nach SächsPolZÜG durch die Polizei Sachsen zu. ………………………………………… ……………………………………… Ort, Datum Unterschrift des/der Betroffenen |
Von Dienstelle/Einrichtung als Bedarfsträger auszufüllen: 6. Im Falle eines Widerrufes einer erteilten Zustimmung oder Einwilligung ist der Wider- ruf zu richten an:
6.1.
………………………………………………………………………………………………………….. Name, Anschrift und ggf. Ansprechpartner der Dienststelle / Einrichtung (ggf. Stempel)
Seite 4 von 4 Version vom 06.06.2024 12:29