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Antrag auf Einholung einer unbeschränkten Auskunft aus dem
Bundeszentralregister (BZR)
Bitte gut lesbar in Druckschrift ausfüllen.
| Geburtsdatum | |
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| Geburtsname | |
| Familienname (nur bei Abweichung vom Geburtsnamen) | |
| Vorname(n) | |
| Geburtsort | |
| Staatsangehörigkeit | |
| Anschrift: Straße und Hausnummer | |
| PLZ und Wohnort | |
| Firma: Name der Firma, vollständige Anschrift, Telefonnummer | |
| Auszuführende Arbeiten | |
| Dienstgebäude | |
| Voraussichtliche Dauer der Tätigkeit |
Mit einer personenbezogenen Überprüfung (unbeschränkte Auskunft aus dem Bundeszentralregister – BZR) und der Speicherung meiner personenbezogenen Daten für die Dauer der auszuführenden Arbeiten bin ich einverstanden.
(Ort, Datum)
(Unterschrift)
90306102
BUMB-BSG