07_L1240 Eigenerklärung zur Eignung_0621_Amerang_HLF20.pdf

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L 1240 (Eigenerklärung zur Eignung – Liefer-/Dienstleistungen)

Eigenerklärung zur Eignung

(vom Bewerber/Bieter bzw. Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft auszufüllen sofern nicht eine EEE eingereicht wird oder ein anderer Eignungsnachweis zugelassen ist)

Maßnahmennummer Vergabenummer

Maßnahme

Leistung

Bewerber∗) Bieter*) Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft*) Nachunternehmer*) anderes Unternehmen*) (Name, Anschrift und Ust.-ID-Nr. des Unternehmens)

I. Nichtvorliegen von Ausschlussgründen

Angabe über Ausschlussgründe gemäß § 42 VgV bzw. § 31 UVgO in Verbindung mit § 123 und § 124 GWB

Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegt.

zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern.

Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Bei- träge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe(n).

*) zutreffendes ankreuzen

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Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft

Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.

Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir eine Unbedenk- lichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers vorle- gen.

Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation

Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/un- ser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.

Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde(n) ich/wir ihn vorlegen.

II. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung

Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes

Ich bin/Wir sind in einem Berufs-/Handelsregister eingetragen.

Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in ein Berufs-/Handelsregister verpflichtet, kann/können aber auf andere Weise die erlaubte Berufsausübung nachweisen.

Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung auf gesondertes Verlangen vorlegen:

Gewerbeanmeldung, Berufs-/Handelsregisterauszug, Eintragung in der Handwerksrolle oder bei der Indust- rie- und Handelskammer oder anderweitige sonstige Nachweise

III. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit

• Nachweis eines bestimmten Mindestjahresumsatzes, einschließlich eines bestimmten Mindest- jahresumsatzes in dem Tätigkeitsbereich des Auftrags

Der geforderte Mindestjahresumsatz beträgt: €*

Mein Jahresumsatz betrug: Jahr €,

Jahr €,

Jahr €,

Der geforderte Mindestjahresumsatz in dem

Tätigkeitsbereich des Auftrages beträgt: €*

Mein Jahresumsatz in diesem Bereich betrug: Jahr €,

Jahr €,

Jahr €.

Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen auf gesondertes Verlangen vorlegen.

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• Information über die Bilanzen des Bewerbers/Bieters

Methoden und Kriterien für die transparente, objektive und nichtdiskriminierende Berücksichtigung des in den Bilanzen angegebenen Verhältnisses zwischen Vermögen und Verbindlichkeiten*:

Beigefügt übersende(n) ich/wir die Bilanz meines/unseres Unternehmens.

• Nachweis einer Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung in bestimmter geeigneter Höhe Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaft- oder Betriebshaftpflichtversicherung

für Personenschäden in Höhe von mindestens €*,

für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden) in Höhe von mindestens €*,

für €*,

für €*

abschließen werde(n).

Eine entsprechende Zusicherung der Versicherung bzw. einen entsprechenden Versicherungsnachweis werde(n) ich/wir auf gesondertes Verlangen übersenden.

IV. Technische und berufliche Leistungsfähigkeit

• Angabe geeigneter Referenzen über früher ausgeführte Liefer- und Dienstleistungen der in den letzten höchstens drei Jahren erbrachten wesentlichen Leistungen
• Der Auftraggeber akzeptiert auch Referenzen, welche mehr als drei Jahre zurückliegen

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in mindestens * Fällen vergleichbare Leistungen erbracht habe(n).

1. Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes, des Liefer- bzw. Erbringungszeitpunktes, des Auftraggebers und des jeweiligen Ansprechpartners:

2. Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes, des Liefer- bzw. Erbringungszeitpunktes, des Auftraggebers und des jeweiligen Ansprechpartners:

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3. Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes, des Liefer- bzw. Erbringungszeitpunktes, des Auftraggebers und des jeweiligen Ansprechpartners:

Es können auch mehr als drei Referenzen angegeben werden, diese sind dann auf gesonderter Anlage vorzunehmen.

Falls das Angebot in die engere Wahl kommt, behält sich der Auftraggeber eine Überprüfung der Referen- zen beim jeweiligen Vertragspartner/Ansprechpartner vor.

• Angabe der technischen Fachkräfte oder der technischen Stellen, die im Zusammenhang mit der Leistungserbringung eingesetzt werden sollen

Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Fachkräfte zur Ver- fügung stehen.

Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir auf gesondertes Verlangen entsprechende Nachweise in Form von Studiennachweisen oder sonstigen Bescheinigungen bzw. Angaben wie Berufserfahrung und ausgeübten Tätigkeiten zu den Personen einreichen.

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• Beschreibung der technischen Ausrüstung, der Maßnahmen zur Qualitätssicherung und der Un- tersuchungs- und Forschungsmöglichkeiten des Unternehmens

Angabe der technischen Ausrüstung, der Maßnahmen zur Qualitätssicherung und der Untersuchungs- und Forschungsmöglichkeiten des Unternehmens

Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir auf gesondertes Verlangen entsprechende Nachweise einreichen.

• Angabe des Lieferkettenmanagement- und Lieferkettenüberwachungssystems, das dem Unter- nehmen zur Vertragserfüllung zur Verfügung steht

Angabe des Lieferkettenmanagement- und Lieferkettenüberwachungssystems, das dem Unternehmen zur Vertragserfüllung zur Verfügung steht:

Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir auf gesondertes Verlangen entsprechende Nachweise einreichen.

• Bei komplexer Art der zu erbringenden Leistung oder bei solchen Leistungen, die ausnahms- weise einem besonderen Zweck dienen sollen, eine Kontrolle, die vom öffentlichen Auftraggeber oder in dessen Namen von einer zuständigen amtlichen Stelle im Niederlassungsstaat des Unter- nehmens durchgeführt wird; diese Kontrolle betrifft die Produktionskapazität beziehungsweise die technische Leistungsfähigkeit und erforderlichenfalls die Untersuchungs- und Forschungs- möglichkeiten des Unternehmens sowie die von diesem für die Qualitätskontrolle vorgesehenen Vorkehrungen.

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Folgende Kontrollen werden vom öffentlichen Auftraggeber oder in dessen Namen von einer zuständi- gen amtlichen Stelle im Niederlassungsstaat des Unternehmens durchgeführt:

Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir auf gesondertes Verlangen entsprechende Nachweise einreichen.

• Studien- und Ausbildungsnachweise sowie Bescheinigungen über die Erlaubnis zur Berufsaus- übung für die Inhaberin, den Inhaber oder die Führungskräfte des Unternehmens, sofern diese Nachweise nicht als Zuschlagskriterium bewertet werden.

Mein/Unser Unternehmen verfügt über folgende Bescheinigungen und Erlaubnisse zur Berufsausübung:

Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir auf gesondertes Verlangen entsprechende Nachweise einreichen.

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• Angabe der Umweltmanagementmaßnahmen, die das Unternehmen während der Auftragsausfüh- rung anwendet.

Folgende Umweltmanagementmaßnahmen werde(n) ich/wir während der Auftragsausführung anwen- den:

Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir auf gesondertes Verlangen entsprechende Nachweise einreichen.

• Erklärung, aus der die durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl des Unternehmens und die Zahl seiner Führungskräfte in den letzten drei Jahren ersichtlich sind.

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Durchschnitt der letzten drei Jahre über folgende Anzahl von Beschäf- tigten und Führungskräfte verfügte(n):

Anzahl der Beschäftigten Anzahl Führungspersonal

Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir auf gesondertes Verlangen entsprechende Nachweise einreichen.

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• Erklärung, aus der ersichtlich ist, über welche Ausstattung, welche Geräte und welche techni- sche Ausrüstung das Unternehmen für die Ausführung des Auftrags verfügt.

Mein/unser Unternehmen verfügt für die Ausführung des Auftrags über folgende Geräte und technische Ausrüstung

Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir auf gesondertes Verlangen entsprechende Nachweise einreichen.

• Bei Lieferleistungen Muster, Beschreibungen oder Fotografien der zu liefernden Güter.

Folgende Muster, Beschreibungen oder Fotografien der von mir/uns zu liefernden Güter habe(n) ich/wir beigefügt:

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Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir die Echtheit auf gesondertes Verlangen des öffentlichen Auftraggebers nachweisen.

• Bei Lieferleistungen Bescheinigungen, die von als zuständig anerkannten Institutionen oder amt- lichen Stellen für Qualitätskontrolle ausgestellt wurden, mit denen bestätigt wird, dass die durch entsprechende Bezugnahmen genau bezeichneten Güter bestimmten technischen Anforderun- gen oder Normen entsprechen.

Die Einhaltung der technischen Anforderungen oder Normen durch Bescheinigung hierzu anerkannter Institutionen oder amtlicher Stellen wird bestätigt.

Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir die Echtheit auf gesondertes Verlangen des öffentlichen Auftraggebers nachweisen.

Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen oder Nachweise auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten Frist vorgelegt werden müssen und mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb der gesetzten Frist vorgelegt werden.

(Ort, Datum, Unterschrift) 1)

Bei elektronischer Versendung ohne Unterschrift gültig

Hinweis: Bei den mit „ * „ gekennzeichneten Feldern hat die Vergabestelle durch Ankreuzen bzw. Eintrag festzulegen, ob und ggf. inwieweit der

darin beschriebene Eignungsnachweis verlangt wird.

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