Vergabeunterlagen 2026-040-N-ABGUD Glasreinigung Hannover
07 Formblatt Eignung
Hinweis: Die folgenden Daten werden ausschließlich zur Feststellung der Eignung und Wertung der Angebote erfasst. Sie werden zu keinem Zeitpunkt anderweitig be- kanntgegeben.
1. Eigenerklärung zur Präqualifikation
Bau:
☐ Ja, PQ-VOB Nummer:
☐ Nein
Lieferungen und sonstige Dienstleistungen:
☐ Ja, der entsprechende Nachweis der zuständigen IHK über die Eintragung in das amtliche Verzeichnis (AVPQ) der IHK ist beigefügt
☐ Nein
2. Eigenerklärung zum Umsatz (in EUR netto) der letzten drei abge-
schlossenen Geschäftsjahre1
| 2023 | 2024 | 2025 |
|---|---|---|
| € | € | € |
1 Bei abweichenden Wirtschaftsjahren ist das Jahr des Endes des Wirtschaftsjahres maßgeblich. Bsp: WJ 01.09.2023 – 31.08.2024 => Ende des WJ = 2024; Eintrag in 2024
Berufsgenossenschaft Holz und Metall Isaac-Fulda-Allee 18 Version 1.0 55124 Mainz Stand: 02.09.2026 Seite 1 von 8
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3. Eigenerklärung: Betriebshaftpflichtversicherung
| Betriebshaftpflichtversicherung | |
|---|---|
| Ist der entsprechende Nachweis (Kopie der Police oder ak- tuelle Bestätigung der Versicherungsgesellschaft) dem An- gebot beigefügt? | ☐ Ja ☐ Nein |
| Hinweis: | ||
|---|---|---|
| Gefordert ist der Nachweis einer Betriebshaftpflichtversicherung mit mindestens folgenden | ||
| Deckungssummen je Schadensfall, pro Jahr 2-fach maximiert: | ||
| Personen- und Sachschäden 3.000.000,00 Euro | ||
| Vermögensschäden 3.000.000,00 Euro | ||
| Obhuts- und Bearbeitungsschäden 400.000,00 Euro | ||
| Abwasserschäden 100.000,00 Euro | ||
| Schlüsselverlustschäden 200.000,00 Euro | ||
| oder eine Erklärung, dass der Bieter eine solche Versicherung spätestens bis zur Auf- | ||
| tragserteilung abgeschlossen haben wird (Mindeststandard). |
☐ Wir verpflichten uns, spätestens zum Zeitpunkt der Auftragserteilung eine Versicherung in dem geforderten Mindestumfang abzuschließen und eine entsprechende Bescheini- gung vorzulegen. Wir haben zur Kenntnis genommen, dass der Zuschlag anderenfalls nicht erteilt werden kann.
O D E R
☐ Eine Versicherung mit dem geforderten Mindestumfang haben wir bereits abgeschlos- sen. Ein entsprechender Nachweis in Kopie ist beigefügt. Die Nachweise dürfen zum Zeitpunkt des Schlusstermins für die Einreichung der Angebote nicht älter als sechs Mo- nate sein. Aus dem Nachweis muss der genaue Umfang der Versicherung hervorgehen. Zudem muss erkennbar sein, dass der Versicherungsschutz (auch) für den jeweiligen Bieter gilt. Bestätigungen in anderer als deutscher Sprache müssen in einer Übersetzung vorgelegt werden. Der Bieter garantiert die Richtigkeit der Übersetzung.
Für den Fall, dass der nachgewiesene Versicherungsumfang nicht ausreichend ist, verpflich- ten wir uns, spätestens zum Zeitpunkt der Auftragserteilung eine Versicherung in dem gefor- derten Mindestumfang abzuschließen und eine entsprechende Bescheinigung vorzulegen.
Berufsgenossenschaft Holz und Metall Isaac-Fulda-Allee 18 Version 1.0 55124 Mainz Stand: 02.09.2026 Seite 2 von 8
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4. Eigenerklärung zur Anzahl der Mitarbeiter in den letzten drei
abgeschlossenen Geschäftsjahren
Bitte geben Sie die Anzahl der durchschnittlich beschäftigten Mitarbeiter in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren an.
| Geschäftsjahr | Anzahl der Mitarbeiter | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 2023: | |||||
| 2024: | |||||
| 2025: |
5. Eigenerklärung zur Anzahl der technischen Fachkräfte, die in
den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren in dem Tätig-
keitsbereich des Auftrags (Glasreinigung) eingesetzt worden
sind.
Bitte geben Sie die Anzahl der durchschnittlich eingesetzten technischen Fachkräfte, die in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren in dem Tätigkeitsbereich des Auftrags (Glasreinigung) eingesetzt worden sind.
| Ge- schäfts- jahr | Anzahl der technischen Fachkräfte, die in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren in dem Tätigkeitsbereich des Auftrags (Glasreinigung) ein- gesetzt worden sind. | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| gesamt | hiervon als Objektleiter | hiervon als Vorarbeiter | |||
| hiervon mit oder in Aus- bildung zum/zur Gebäu- dereiniger/in | hiervon mit oder in Aus- bildung zum/zur Gebäu- dereiniger/in | ||||
| 2023 | |||||
| 2024: | |||||
| 2025: |
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6. Eigenerklärung Referenzen
Zur Prüfung seiner fachlichen Eignung hat der Bieter mit der Abgabe seines Angebotes min- destens drei (3) Referenzen (Mindestanforderung) vorzulegen, die nicht älter als drei (3) Jahre (Mindestanforderung) sind, bezogen auf die Glasreinigung. Als vergleichbare Referenzen werden solche angesehen, deren Umsatzvolumen bezogen auf die Glasreinigung mindestens 70% (Mindestanforderung) der in der Ziffer 1.1 des Leis- tungsverzeichnisses je Los aufgezeigten Volumina pro Jahr beträgt. Die Referenzen müssen erkennen lassen, dass der Bieter in der Lage ist, vergleichbare Auf- gabenstellungen zu leisten. Sind nicht alle geforderten Angaben enthalten, kann die Referenz nicht zur Feststellung der Eignung herangezogen werden. Die BGHM sollte hierbei höchstens einmal als Referenz genannt werden.
Hinweis: Bei den personenbezogenen Daten handelt es sich um Funktionsträgerdaten, vor deren Übermittlung an die Auftraggeberin durch die Verantwortliche/den Verantwortlichen die entsprechenden Zulässigkeitsvoraussetzungen zu schaffen sind. Die Angebotsfrist hierfür ist ausreichend und angemessen. Diese Anforderung gilt gleichermaßen für alle Bieterinnen/Bie- ter. Eine Angabe von Referenzen ohne die Möglichkeit, die Referenzen bei den Referenzge- bern im Vergabeverfahren abzufragen, führt dazu, dass die Auftraggeberin nicht in der Lage ist die Leistungsfähigkeit tatsächlich festzustellen.
Folgende Referenzen werden vorgelegt:
| 1 z n e r e f e R | Referenz 1 | |||
|---|---|---|---|---|
| Kurzbezeichnung | ||||
| Name und Adresse des Auf- traggebers | ||||
| Ansprechperson beim Auftrag- geber | ||||
| Telefonnummer der Ansprech- person | ||||
| Umfang der Auftragsleistung (zu reinigende qm-Zahl Glas getrennt nach innen und au- ßen) | ||||
| Zeitraum der Auftragsleistung (MM.JJJJ bis MM.JJJJ) | ||||
| Auftragswert der Leistung in EUR netto / Jahr |
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| 2 z n e r e f e R | Referenz 2 | |||
|---|---|---|---|---|
| Kurzbezeichnung | ||||
| Name und Adresse des Auf- traggebers | ||||
| Ansprechperson beim Auftrag- geber | ||||
| Telefonnummer der Ansprech- person | ||||
| Umfang der Auftragsleistung (zu reinigende qm-Zahl Glas getrennt nach innen und au- ßen) | ||||
| Zeitraum der Auftragsleistung (MM.JJJJ bis MM.JJJJ) | ||||
| Auftragswert der Leistung in EUR netto / Jahr |
| 3 z n e r e f e R | Referenz 3 | |||
|---|---|---|---|---|
| Kurzbezeichnung | ||||
| Name und Adresse des Auf- traggebers | ||||
| Ansprechperson beim Auftrag- geber | ||||
| Telefonnummer der Ansprech- person | ||||
| Umfang der Auftragsleistung (zu reinigende qm-Zahl Glas getrennt nach innen und au- ßen) | ||||
| Zeitraum der Auftragsleistung (MM.JJJJ bis MM.JJJJ) | ||||
| Auftragswert der Leistung in EUR netto / Jahr |
Hinweis: Die Auftraggeberin behält sich das Recht vor, die angegebenen Referenzen bei den Referenzgebern abzufragen.
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7. Aufstellung des eingesetzten Personals
Wir setzen für diesen Auftrag im Bereich Glasreinigung der Qualifikation nach, mindestens folgende Mitarbeiter/innen ein:
Anzahl Funktion, Tätigkeitsbereich
Hinweis: Die Erklärung wird bei Zuschlag Vertragsbestanteil
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8. Aufstellung der eingesetzten Maschinen, Geräte und Arbeitsma-
terialien
Wir setzen für diesen Auftrag im Bereich Glasreinigung mindestens folgende Maschinen, Ge- räte und Arbeitsmaterialien ein:
| Anzahl | Beschreibung der Ausrüs- | Beschreibung des Einsatzzweckes | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| tung: | ||||||
| - für die Unterhaltsreinigung | ||||||
| (z. B. Geräte, Reinigungswa- | ||||||
| gen, Maschinen), | ||||||
| - jeweils mit Angabe von Her- | ||||||
| steller und Typbezeichnung |
Hinweis: Die Erklärung wird bei Zuschlag Vertragsbestanteil
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9. Erklärung zu den Ausschlusskriterien
Mit der Einreichung des Angebots sichern wir zu, dass die in den Vergabeunterlagen gefor- derten Kriterien (Dokument 03, Leistungsverzeichnis) eingehalten werden.
Mit Unterschrift unter dieser Eigenerklärung sichern wir zu, alle anderen vorstehenden Ei- generklärungen uns zu eigen zu machen.
Ort, Datum
Bieter (vollständige Unternehmensbezeichnung)
Vertretungsbevollmächtigte/r (Vor- und Nachname)
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