260909 Teilnahmeantrag VG-127-26.docx

Teilnahmeantrag für das Vergabeverfahren

VG-127-26

Glasfaserausbau und Signallieferung

Verhandlungsverfahren (KonzVgV)

des Bewerbers / der Bewerbergemeinschaft

A. Angaben zum Bewerber/zur Bewerbergemeinschaft 3

B. Auftragsbedingungen 6

C. Persönliche Lage des Bewerbers 7

Nr. 1 Ausschlussgründe 7

D. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit des Bewerbers 8

Nr. 2 Umsatz des Bewerbers/der Bewerbergemeinschaft mit vergleichbaren Leistungen in den letzten drei Jahren: 8

E. Technische und berufliche Leistungsfähigkeit 9

Nr. 3 Angaben zu Referenzen für die Errichtung von FTTH-Infrastrukturen der Netzebene 4 im bewohnten Bestand 9

F. Schlusserklärung 11

1. Angaben zum Bewerber/zur Bewerbergemeinschaft[1]

Vollständige Bezeichnung des Bewerbers/des vertretungsberechtigten Mitglieds der Bewerbergemeinschaft

Vertretungsbefugnis (Funktion/Name des Vertreters bzw. der Vertreter

Anschrift (inklusive Emailadresse, Telefon, Fax)

Im Falle einer Bewerbergemeinschaft ist dem Teilnahmeantrag zudem eine Erklärung aller Mitglieder der Bewerbergemeinschaft abzugeben, wonach diese im Auftragsfalle eine Arbeitsgemeinschaft mit gesamtschuldnerischer Haftung gründen und die ein Mitglied zur Durchführung des Vergabeverfahrens ermächtigt.

[ ] Bewerbergemeinschaftserklärung ist beigefügt.

Im Falle, dass sich der Bewerber/die Bewerbergemeinschaft hinsichtlich seiner Eignung auf die Ressourcen von Drittunternehmen bezieht, ist mit dem Teilnahmeantrag eine Erklärung der Drittunternehmen einzureichen, wonach diese dem Bewerber/der Bewerbergemeinschaft im Auftragsfalle ihre Ressourcen zur Verfügung stellen.

[ ] Nachunternehmererklärung ist beigefügt.

Im Falle einer Bewerbergemeinschaft ist diese Seite des Teilnahmeantrages für jedes Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen:

Vollständige Bezeichnung des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft

Vertretungsbefugnis (Funktion/Name des Vertreters bzw. der Vertreter

Anschrift (inklusive Emailadresse, Telefon, Fax)

Im Falle, dass sich der Bewerber/die Bewerbergemeinschaft hinsichtlich ihrer Eignung auf die Ressourcen von Drittunternehmen bezieht, ist diese Seite des Teilnahmeantrags für jedes Drittunternehmen auszufüllen:

Vollständige Bezeichnung des Drittunternehmens

Vertretungsbefugnis (Funktion/Name des Vertreters bzw. der Vertreter)

Anschrift (inklusive Emailadresse, Telefon, Fax)

vorgesehene Leistungsanteile;

1. Auftragsbedingungen

Folgende Erklärungen sind diesem Teilnahmeantrag als Anlage beigefügt (zutreffendes bitte ankreuzen):

[ ] Bietererklärung gem. Berliner Ausschreibungs- und Vergabegesetz (BAVG) – Anlage TNA B1

[ ] Erklärung zur Frauenförderung gem. § 9 BAVG – Anlage TNA B2

[ ] Verpflichtung Vertraulichkeit (Datenschutz) – Anlage TNA B3

[ ] Erklärung zu Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren – Anlage TNA B4

[ ] Bietererklärung zur Einhaltung der umwelt- und menschenrechtsbezogenen Bestimmungen in der Lieferkette– Anlage TNA B5

Hinweis: Bei Bewerbergemeinschaften sind die Erklärungen von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft abzugeben. Formulare für diese Erklärungen sind im Bewerberpaket als Anlagen TNA B1 bis B5enthalten. Soweit sich der Bewerber der Ressourcen von Drittunternehmen bedienen will (Nachunternehmereinsatz) ist die Abgabe dieser Erklärungen für den Teilnahmeantrag nicht erforderlich.

1. Persönliche Lage des Bewerbers

Ich erkläre/wir erklären (zutreffendes bitte ankreuzen):

Nr. 1 Ausschlussgründe

[ ] Ausschlussgründe gem. §§ 123, 124 GWB und MiLoG liegen bei mir/uns nicht vor. Das Formblatt der Anlage TNA C1 ist unterzeichnet dem Teilnahmeantrag beigelegt.

[ ] Ausschlussgründe liegen vor, nämlich:

Hinweis: Bei Bewerbergemeinschaften ist diese Erklärung von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft abzugeben. Soweit sich der Bewerber der Ressourcen von Drittunternehmen bedienen will (Nachunternehmereinsatz) ist die Abgabe dieser Erklärung durch die Nachunternehmer für den Teilnahmeantrag nicht erforderlich.

1. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit des Bewerbers

Nr. 2 Umsatz des Bewerbers/der Bewerbergemeinschaft mit vergleichbaren Leistungen in den letzten drei Jahren:

Vorgenannte Daten beinhalten Umsätze (zutreffendes ankreuzen, Tabellen ggf. erweitern):

[ ] folgender Drittunternehmer

[ ] folgender Mitglieder der Bewerbergemeinschaft

1. Technische und berufliche Leistungsfähigkeit

Nr. 3 Angaben zu Referenzen für die Errichtung von FTTH-Infrastrukturen der Netzebene 4 im bewohnten Bestand

Referenz 1

Referenz 2

Referenz 3

(ggf. weitere Tabellen ergänzen)

1. Schlusserklärung

Wir haben vorstehende Erklärungen wahrheitsgemäß abgegeben. Wir sind uns bewusst, dass unzutreffende Angaben zum Ausschluss unserer Bewerbung führen können.

Ort, Datum

Name Bewerber bzw. vertretungsberechtigtes Mitglied der Bewerbergemeinschaft

1. Auch im Falle einer Bewerbergemeinschaft ist dieser Teilnahmeantrag nur einmal für die Bewerbergemeinschaft auszufüllen! ↑