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!netobrev gnumhahcaN
- tztühcseg hcilthcerrebehrU
KEV 179
AngErg Eignung
Vergabe-/Projekt Nr.:
Name, Anschrift
GK oC & HbmG galreV grebrooB drahciR
3202 rebmevoN
2 dnu 1 etieS
gnungiE ruz negnurälkrenegiE 0.970/006.06 Eigenerklärungen zur Eignung - Seite 1 und 2
Baumaßnahme: *)
in: *)
Leistung: *)
Eigenerklärungen zur Eignung - Seite 1 und 2 **)
Ich/Wir:
bin/sind
Bewerber
Bieter
Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft
Nachunternehmer
anderes Unternehmen/Unterauftragnehmer
und gebe/geben folgende Eigenerklärungen ab:
a) Umsatz des Unternehmens
Mein/unser Unternehmen hatte in den letzten drei ¹) abgeschlossenen Geschäftsjahren folgende Umsätze, die Bauleistungen und andere Leistungen betreffen, welche mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind und den Anteil bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen einschließen:
Jahr Umsatz
€
€ €
€
b) Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind / Referenzen
Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir in den letzten ¹) abgeschlossenen Kalenderjahren Leistungen ausgeführt habe/haben, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind.
Beachte: Wenn diese Erklärung angekreuzt wurde, sind Angaben für mindestens ²) Referenzen auf den Seiten 3 und 4 zu machen!
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zu den benannten Referenzen je eine schriftliche Bestätigung des damaligen Auftraggebers vorlegen, dass ich/wir die Leistungen auftragsgemäß erbracht habe/haben. Außerdem werde ich/werden wir in diesem Fall den Ansprechpartner des damaligen Auftraggebers benennen.
c) Arbeitskräfte
Ich erkläre/Wir erklären, dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten ¹) ab- geschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal angeben.
*) Vom Auftraggeber auszufüllen. **) sämtliche nachfolgenden Erklärungen sind vom Bewerber/Bieter/Nachunternehmer/anderen Unternehmen/Unterauftragnehmer, sofern zutreffend, auszufüllen bzw. anzukreuzen. ¹) Hier hat der Auftraggeber die Möglichkeit, eine andere Zahl an Kalenderjahren vorzugeben. ²) Hier hat der Auftraggeber die Möglichkeit, eine andere Zahl an Referenzen vorzugeben.
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KEV 179
AngErg Eignung
Vergabe-/Projekt Nr.:
d) Eintragung in das Berufsregister
Ich bin/Wir sind
im Handelsregister eingetragen.
für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen.
Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug und Eintragung in der Handwerksrolle (Handwerkskarte) bzw. Eintragung bei der Industrie- und Handelskammer.
e) Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
f) Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt
Ich/Wir erkläre(n), dass
für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 6e EU VOB/A vorliegen.
ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldbuße von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind.
für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 6 VOB/A vorliegt.
g) Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse ¹), sowie eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen ²) vorlegen.
h) Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft
Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft. Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen.
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden. !netobrev gnumhahcaN
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3202 rebmevoN
2 dnu 1 etieS
gnungiE ruz negnurälkrenegiE 0.970/006.06 bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen.
zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen:
zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 1 bis 4 VOB/A vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, eine Abfrage beim Wettbewerbsregister (beim Bundeskartellamt) gem. § 6 WRegG durchführen.
Ort, Datum Unterschrift
(Ort, Datum und Unterschrift sind nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines unterschriebenen Angebots ist.)
¹) Soweit mein Betrieb beitragspflichtig ist. ²) Soweit des Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt.
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AngErg Eignung
Vergabe-/Projekt Nr.:
von: bis:
Hierfür waren durchschnittlich eingesetzt: Arbeitnehmer: (Anzahl) Leitungskräfte: !netobrev gnumhahcaN
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3202 rebmevoN
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gnungiE ruz negnurälkrenegiE 0.970/006.06
Ergänzende Eigenerklärungen zur Eignung
Eigenerklärungen zur Eignung - Seite 3 und 4
- Seite 3 und 4
Zu Buchstabe
b) In dem unter Erklärung b) genannten Zeitraum habe ich/haben wir Leistungen ausgeführt, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. *)
- Baumaßnahme:
in:
Bauherr, Auftraggeber:
Anschrift:
Leistung:
Ort der Ausführung:
Ausführungszeit:
Ich war/Wir waren: Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmen
und habe/haben mit eigenem Betrieb folgende Leistungen ausgeführt:
Leistung Menge, Einheit
Auftragswert der gesamten Leistung: € eigenen Leistung: € Hierfür waren durchschnittlich eingesetzt: Arbeitnehmer: (Anzahl) Leitungskräfte: (Anzahl).
Es gab folgende besonderen technische / gerätespezifische / zeitliche / sonstige Anforderungen:
- Baumaßnahme:
in:
Bauherr, Auftraggeber:
Anschrift:
Leistung:
Ort der Ausführung:
Ausführungszeit:
von: bis:
Ich war/Wir waren: Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmen
und habe/haben mit eigenem Betrieb folgende Leistungen ausgeführt:
Leistung Menge, Einheit
Auftragswert der gesamten Leistung: € eigenen Leistung: € (Anzahl).
Es gab folgende besonderen technische / gerätespezifische / zeitliche / sonstige Anforderungen:
*) Vom Bewerber/Bieter/Nachunternehmer/anderen Unternehmern/Unterauftragnehmer auszufüllen bzw. anzukreuzen. Seite 3 von 4
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AngErg Eignung
Vergabe-/Projekt Nr.:
Hierfür waren durchschnittlich eingesetzt: Arbeitnehmer: (Anzahl) Leitungskräfte: !netobrev gnumhahcaN
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3202 rebmevoN
2 dnu 1 etieS
gnungiE ruz negnurälkrenegiE 0.970/006.06 3. Baumaßnahme:
in:
Bauherr, Auftraggeber:
Anschrift:
Leistung:
Ort der Ausführung:
Ausführungszeit:
von: bis:
Ich war/Wir waren: Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmen
und habe/haben mit eigenem Betrieb folgende Leistungen ausgeführt:
Leistung Menge, Einheit
Auftragswert der gesamten Leistung: € eigenen Leistung: € Hierfür waren durchschnittlich eingesetzt: Arbeitnehmer: (Anzahl) Leitungskräfte: (Anzahl).
Es gab folgende besonderen technische / gerätespezifische / zeitliche / sonstige Anforderungen:
- Baumaßnahme:
in:
Bauherr, Auftraggeber:
Anschrift:
Leistung:
Ort der Ausführung:
Ausführungszeit:
von: bis:
Ich war/Wir waren: Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmen
und habe/haben mit eigenem Betrieb folgende Leistungen ausgeführt:
Leistung Menge, Einheit
Auftragswert der gesamten Leistung: € eigenen Leistung: € (Anzahl).
Es gab folgende besonderen technische / gerätespezifische / zeitliche / sonstige Anforderungen:
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