Eigenerklärung zur Eignung

(vom Bieter/Mitglied der Bietergemeinschaft sowie zugehörigen Nachunternehmen auszufüllen sofern nicht eine EEE eingereicht wird oder ein anderer Eignungsnachweis zugelassen ist)

Maßnahmennummer StAM Vergabenummer 26-0206

Maßnahme Stadtarchiv und Museen

Leistung Gastronomische Leistungen Neue Rundfunkmuseum Fürth - HAUS DES HÖRENS - Konzession

Bewerber∗) Bieter*) Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft*) Nachunternehmer*) anderes Unternehmen*) (Name, Anschrift und Ust.-ID-Nr. des Unternehmens)

Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäfts- Jahr Euro jahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung ver- gleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unter- nehmen ausgeführten Leistungen

Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei1 Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben.

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir drei Referenzen aus den letzten drei1 Jahren, mit mindestens folgenden Angaben benennen: Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum

Bei einem Teilnahmewettbewerb sind die Angaben zu Leistungsart, Auftragssumme und Ausführungs- zeitraum bereits mit dem Teilnahmeantrag vorzulegen.

Nachweis einer Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung in bestimmter geeigneter Höhe Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaft- oder Betriebshaftpflichtversicherung

für Personenschäden in Höhe von mindestens €,

für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden) in Höhe von mindestens €,

für €,

für €

abschließen werde(n).

Eine entsprechende Zusicherung der Versicherung bzw. einen entsprechenden Versicherungsnachweis werde(n) ich/wir auf gesondertes Verlangen übersenden.

∗) zutreffendes ankreuzen (Bieter) 1 Soweit in der Bekanntmachung ein abweichender Zeitraum angegeben wurde, ist dieser maßgebend.

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L 124 (Eigenerklärung zur Eignung – Liefer-/Dienstleistungen)

Erklärung, aus der die durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl des Unternehmens und die Zahl sei- ner Führungskräfte in den letzten drei Jahren ersichtlich sind.

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Durchschnitt der letzten drei Jahre über folgende Anzahl von Beschäf- tigten und Führungskräfte verfügte(n):

Jahr Anzahl der Beschäftigten Anzahl Führungspersonal

Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir auf gesondertes Verlan- gen entsprechende Nachweise einreichen.

Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes

Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet Ich bin/Wir sind eingetragen bei:

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir zur Bestätigung mei- ner/unserer Erklärung die entsprechende Bescheinigung vorlegen.

Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation

Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich/mein Unternehmen nicht in Liquidation befindet.

Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde(n) ich/wir ihn vorlegen.

Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt

Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen zwar ist zu meinem/unseren Unternehmen ein Eintrag im Wettbewerbsregister gespeichert, jedoch hat mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen, die jederzeit nachprüfbar sind und der Registerbehörde zur Prüfung vorgelegt werden.

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro (netto) wird der Auftraggeber bei der Registerbehörde im Bundeskar- tellamt abfragen, ob im Wettbewerbsregister Eintragungen zu dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, gespeichert sind.

Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungs- gemäß erfüllt habe/haben.

Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir eine Unbedenklichkeits- bescheinigung der tariflichen Sozialkasse2, eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Be- scheinigung in Steuersachen3 vorlegen.

Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft

Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.

2 soweit mein/unser Betrieb beitragspflichtig ist 3 soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt

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L 124 (Eigenerklärung zur Eignung – Liefer-/Dienstleistungen) Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf geson- dertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot / Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.

(Ort, Datum, Unterschrift)4

Bei elektronischer Einreichung ohne Unterschrift gültig

Hinweis: Bei den mit „ + „ gekennzeichneten Feldern hat die Vergabestelle durch Ankreuzen bzw. Eintrag festzulegen, ob und ggf. inwieweit der darin beschriebene Eignungsnachweis verlangt wird.

4 nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines unterschriebenen Angebotes ist

L_124_Eigenerklaerung_zur_Eignung_zuBekanntm-0823a.pdf

Eigenerklärung zur Eignung