Vergabenummer:____________
Eigenerklärungen für nicht präqualifizierte Unternehmen zur Eignung
Bei Eintragung in die Bieterdatenbank PQ-VOL ersetzt eine Kopie des Zertifikats diese Erklärung.
Bieter:
Jahr € Umsatz des Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenenGeschäftsjahren,soweiterLeistungen betrifft,diemitderzuvergebendenLeistungvergleichbar sind unterEinschlussdesAnteilsbeigemeinsammitanderen UnternehmenausgeführtenLeistungen
| Ich/Wir erkläre(n), dass ich/mir in den letzten drei Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit derzuvergebendenLeistungvergleichbarsind. | ||
|---|---|---|
| Angabe von Referenzen | ||
| 1.Referenz: Leistung, Auftragswert und Auftraggeber | ||
| 2.Referenz: Leistung, Auftragswert und Auftraggeber | ||
| 3.Referenz: Leistung, Auftragswert und Auftraggeber |
| Zahl der in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte: | ||
|---|---|---|
| Jahr | Jahr | Jahr |
| Mein/ Unser Betrieb ist in folgender Berufsgenossenschaft: | |||
|---|---|---|---|
| Bezeichnung: | Mitgliedsnummer: | ||
| Eintragung in das BerufsregisterihresSitzes oder Wohnsitzes | Ich bin/Wir sind eingetragen im Handelsregisterunterder | ||
| Nummer: | |||
| beim Amtsgericht: | |||
| Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. |
verpflichtet.
Eigenerklärung zur Eignung Seite 1 von 2
Vergabenummer:____________
Eigenerklärungen für nicht präqualifizierte Unternehmen zur Eignung
ja nein Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes VerfahreneröffnetoderdieEröffnungbeantragtwordenistoderderAntragmangels Masseabgelehntwurde.
Ich erkläre/Wir erklären hiermit, dass gegen mich/uns als im Unternehmen verantwortlich handelnder Person/ en nachweislich keine schwere Verfehlung vorliegt, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt, hinsichtlich: (§31 Abs.1 UVgO, § 122 Abs.1 GWB)
§129 StGB Bildung krimineller Vereinigungen §129a StGB Bildung terroristischer Vereinigungen §129b StGB Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland §261 StGB Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte §263 StGB Betrug §264 StGB Subventionsbetrug §334 StGB Bestechung und Artikel 2 § 1 sowie § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung §370 AO Steuerhinterziehung
zusätzliche Ausschlussgründe §70 StGB Anordnung des Berufsverbots §132a StPO Vorläufiges Berufsverbot §242 StGB Diebstahl §246 StGB Unterschlagung §253 StGB Erpressung §265b StGB Kreditbetrug §266 StGB Untreue §267 StGB Urkundenfälschung §268 StGB Fälschung technischer Aufzeichnungen §§ 283 – 283d StGB Insolvenzstraftaten §298 StGB Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen §299 StGB Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr §306 StGB Brandstiftung §§ 324, 324a StGB Gewässer- oder Bodenverunreinigung §326 StGB Unerlaubter Umgang mit Abfällen §333 StGB Vorteilsgewährung §35 GewO Gewerbeuntersagung wegen Unzuverlässigkeit
Es liegen keine Eintragungen im Gewerbezentralregister nach § 150 a GewO vor, die z. B. einen Ausschluss nach§21SchwarzArbG, nach§266aAbs.1,2und 4 StGB, Bußgeldentscheidungenwegenillegaler Ausländerbeschäftigung nach § 404 Abs. 1 od. Abs. 2 Nr. 3 SGB III rechtfertigen.
Es liegt kein rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten zwei Jahre mit einer Ahndung von mehr als drei Monaten FreiheitsstrafeodereinerGeldstrafevonmehrals90Tagessätzenvor. WeiterhingibtesinnerhalbderletztenzweiJahrekeinerechtskräftigeBußgeldentscheidung mit wenigstens 2.500,00€GeldbußewegeneinesVerstoßesnach§18MiArbGoder§21Abs1i.V.m.§23AEntG.
Ich erkläre/Wir erklären hiermit, dass: Keine illegal Beschäftigten eingesetzt werden Die gelieferten Produkte nicht durch ausbeuterische Kinderarbeit im Sinne des IAO-Übereinkommens Nr. 182hergestelltwurden bei die zur Durchführung des Auftrags/Vorhabens eingesetzten Personen nicht die Technologie von L. RonHubbardanwenden,lehrenoderinsonstigerWeiseverbreiten
Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und AbgabensowiederBeiträgezurgesetzlichenSozialversicherungordnungsgemäßerfüllthabe/haben.
Datum, Name des Bieters/Unterschrift
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