| --- | Hinweis: Das nachfolgende Formblatt ist nur auszufüllen, soweit die geforderten Nachweise nicht bereits durch einen Eintrag im PQ-Verzeichnis abgebildet sind. Liegt ein PQ-Eintrag vor, welcher jedoch nicht alle geforderten Nachweise umfasst, sind diese mit der vorliegenden Erklärung inklusive der Bescheinigungen abzugeben. | |||||||
| Eigenerklärung für Nachunternehmer (ohne Eintrag im PQ-Verzeichnis) | ||||||||
| Maßnahmennummer: | … | Vergabenummer: | … | |||||
| Vergabeart | ||||||||
| [x] Öffentliche Ausschreibung | [ ] Offenes Verfahren | |||||||
| [ ] Beschränkte Ausschreibung ohne Teilnahmewettbewerb | [ ] Nichtoffenes Verfahren | |||||||
| [ ] Freihändige Vergabe | [ ] Verhandlungsverfahren | |||||||
| [ ] Wettbewerblicher Dialog | ||||||||
| Name und Anschrift des Nachunternehmers (Firmenname lt. Handelsregister) Eintragen | ||||||||
| Ort: Datum: Tel: Fax: E-Mail: USt.-ID-Nr.: HR-Nr.: Registergericht: BlmA-Nummer: | Eintragen Eintragen Eintragen Eintragen Eintragen Eintragen Eintragen Eintragen Eintragen | |||||||
| Baumaßnahme | ||||||||
| … | ||||||||
| Leistung | ||||||||
| … | ||||||||
| I. Umsatz des Unternehmens in den letzten bis zu drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Bauleistungen und andere Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen | hier Betrag eintragen Euro | |||||||
| hier Betrag eintragen Euro | ||||||||
| hier Betrag eintragen Euro | ||||||||
| II. Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind | ||||||||
| Ich erkläre(n), dass ich in den letzten bis zu fünf Kalenderjahren bzw. dem in der Auftragsbekanntmachung angegebenen Zeitraum[1] vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben. Zum Nachweis liste ich im Folgenden eine Übersicht auf, die die Angaben zu den geforderten zwei Referenzen enthält: | ||||||||
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| III. Angaben zu Arbeitskräften | ||||||||
| Ich erkläre, dass mir die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. Zum Nachweis liste ich im Folgenden eine Übersicht der Zahl der in den letzten drei Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem technischem Leitungspersonal auf: | ||||||||
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| IV. Registereintragungen | ||||||||
| Ich bin [ ] im Handelsregister eingetragen. [ ] für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen. [ ] bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. [ ] zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet. | ||||||||
| Zum Nachweis reiche ich die Gewerbeanmeldung, den Handelsregisterauszug und Eintragung in der Handwerksrolle (Handwerkskarte) bzw. bei der Industrie- und Handelskammer in gültiger Fassung ein. | ||||||||
| V. Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation [ ] Ich erkläre, dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein Unternehmen nicht in Liquidation befindet. [ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt. | ||||||||
| VI. Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Nachunternehmer in Frage stellt | ||||||||
| Ich erkläre, dass [ ] für mein Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 6e EU Absatz 1 bis 4, 6 VOB/A vorliegen. [ ] ich in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500,00 EUR belegt worden bin [ ] dass ein Ausschlussgrund gemäß § 6 EU Absatz 1 VOB/A für mein Unternehmen vorliegt, von diesem aber aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses abgesehen werden kann. [ ] dass ein Ausschlussgrund gemäß § 6 EU Absatz 4 Satz 1 VOB/A für mein Unternehmen vorliegt, von diesem aber aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses abgesehen werden kann oder dieser aus Gründen der Verhältnismäßigkeit nicht zum Ausschluss führt. [ ] für mein Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 6 VOB/A vorliegt, dieser aber aus Gründen der Verhältnismäßigkeit nicht zum Ausschluss führt. [ ] zwar für mein Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 1 bis 4, 6 VOB/A vorliegt, ich jedoch für mein Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe, durch die für mein Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde. | ||||||||
| VII. Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung | ||||||||
| Ich erkläre, dass ich meine Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung (soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen) ordnungsgemäß erfüllt habe. | ||||||||
| Zum Nachweis füge ich eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse[2], eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen[3] sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG bei. Sofern aus den Bescheinigungen ein Gültigkeitszeitraum hervorgeht, darf dieser nicht abgelaufen sein. |
| VIII. Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft |
| Ich bin Mitglied der Berufsgenossenschaft. |
| Zum Nachweis füge ich die qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung bei. Sofern aus der Bescheinigung ein Gültigkeitszeitraum hervorgeht, darf dieser nicht abgelaufen sein. |
| Mir ist bekannt, dass die jeweils genannten Bescheinigungen/Nachweise innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und das Angebot des Bieters ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden. |
| Anlagen Ich füge dieser Erklärung folgende Anlagen zum Nachweis bei: [ ] Gewerbeanmeldung [ ] Handelsregisterauszug [ ] Eintragung in die Handwerksrolle bzw. bei der Industrie- und Handelskammer [ ] Insolvenzplan [ ] Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse [ ] Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamts bzw. Bescheinigung in Steuersachen [ ] Freistellungsbescheinigung nach § 48b EstG [ ] Qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft |