VD 124 Bauleistung (Eigenerklärung zur Eignung)
Eigenerklärung zur Eignung
(Bitte vollständig ausfüllen. Bei Auswahlfeldern: Auszufüllen soweit von der Vergabestelle angekreuzt. )
Vergabenummer: 2026-080-63B
Leistung: Fliesen- Putz- Estricharbeiten Schwimmbadsanierungen SZR und MMS
☐
Bewerber*)
☐
Bieter*)
☐
Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft*)
☐
Nachunternehmer*)
☐
anderes Unternehmen*)
*) zutreffendes bitte ankreuzen.
☐
Angaben zum Umsatz
Umsatz des Unternehmens in den letzten 3 Jahr Umsatz
abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen.
| € | |||
|---|---|---|---|
| € | |||
| € |
€
☐
Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten 10 Kalenderjahren bzw. dem in der Auf- tragsbekanntmachung angegeben Zeitraum1, Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu verge- benden Leistung inhaltlich vergleichbar sind.
Besondere Anforderungen an die Referenzen:
Es sind mindestens zwei separate und abgeschlossene Referenzen nachzuweisen, die bereits erfolgreich erbrachte Fliesen-, Estrich-, Putz- und vor allem Abdichtungsarbeiten im Bereich Schwimmbadbau (Neubau oder Sanierung) mit einem Auftragsvolumen von mindestens 280.000 € brutto beinhalten. Die Referenzen müssen diesbezüglich in Zusammenhang mit ei- nem öffentlichen und/oder schulisch genutzten Schwimmbad stehen – keine Privatschwimm- bäder oder private Poolanlagen. Die Einbindung von Kapazitäten anderer Unternehmen im Rahmen der Eignungsleihe ist möglich. In diesem Fall sind die Formulare 235 und 236 zwin- gend auszufüllen und einzureichen.
1 Der längere Zeitraum ist maßgebend.
Stand: 06/2022 Seite 1 von 4
VD 124 Bauleistung (Eigenerklärung zur Eignung)
Angabe von Referenzen (Bezeichnung der Leistung und Angabe des Auftraggebers - Ansprechpartner mit Kontaktdaten):
- Referenz Brutto - Auftragswert (sofern anzugeben, siehe vorstehende Maßgaben):
EUR (brutto)
Referenzgeber (Bezeichnung, Ansprechpartner und Kontaktdaten)
Leistung (Kurze Beschreibung des Auftragsinhaltes , Angabe des Zeitraums der Leistungserbringung)
- Referenz Referenzgeber (Bezeichnung, Ansprechpartner und Kontaktdaten)
Leistung (Kurze Beschreibung des Auftragsinhaltes , Angabe des Zeitraums der Leistungserbringung)
- Referenz Referenzgeber (Bezeichnung, Ansprechpartner und Kontaktdaten)
Leistung (Kurze Beschreibung des Auftragsinhaltes , Angabe des Zeitraums der Leistungserbringung)
Angaben zu Arbeitskräften
Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen.
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir nach Aufforderung die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal angeben.
Stand: 06/2022 Seite 2 von 4
VD 124 Bauleistung (Eigenerklärung zur Eignung)
Eintragungen in das Berufsregister Ihres Sitzes oder Wohnsitzes
Ich bin/Wir sind
☐
im Handelsregister eingetragen: Amtsgericht/ Nummer:
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir nach Aufforderung zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug und Eintragung in der Handwerksrolle bzw. bei der Industrie- und Handelskammer
☐
nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
☐
Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
☐
Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt
Ich/Wir erkläre(n), dass
☐
Für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen.
☐
ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind.
☐
für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gem. § 124 GWB vorliegt.
☐
zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gem. § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde. Ab einer Auftragssumme von 50.000 Euro netto wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gem. § 6 Absatz 1 WRegG beim Bundeskartellamt anfordern.
Stand: 06/2022 Seite 3 von 4
VD 124 Bauleistung (Eigenerklärung zur Eignung)
Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse2, eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen3 sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG vorlegen.
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft
Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen.
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
(Ort, Datum, Unterschrift)
Mit der elektronischen Abgabe dieser Eigenerklärung über den Vergabemarktplatz NRW gilt diese als unterschrieben. Auf das Formular 312_322 wird hingewiesen.
2 Soweit mein Betrieb beitragspflichtig ist. 3 Soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt.
Stand: 06/2022 Seite 4 von 4