| Bezeichnung Referenz: | [Bezeichnung] |
| Ansprechpartner: | Wird benannt, falls das Angebot in die engere Wahl kommt. |
| Art der ausgeführten Leistung: | [Beschreibung] [Beschreibung] |
| Ausführungszeitraum: | Beginn: [Datum]] Ende: [Datum]] |
| Auftragssumme (ca.) in EUR/netto: | [Zahl] |
| Stichwortartige Benennung des mit eigenem Personal ausgeführten Leistungsumfangs einschl. Angabe der ausgeführten Mengen: | [Beschreibung] [Beschreibung] |
| Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer: | [Zahl] |
| Angabe zur vertraglichen Bindung: | [ ] Hauptauftragnehmer [ ] ARGE-Partner [ ] Nachunternehmer |
| Besondere technische und gerätespezifischen Anforderungen: | [Beschreibung] [Beschreibung] |
Will der Bieter mehrere Referenzen zum Nachweis der geforderten auftragsbezogenen Eignung einreichen, ist das vorliegende Formblatt mehrfach zu verwenden.