Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen und ggf zur Selbstreinigung_Zusicherung der Einhaltung von Ausführungsbedingungen.docx

Externe Unterstützung bei stationärer und ambulanter medizinischer Kodierung

Extrahierter Dokumenttext · Stand: 16.09.2026, 15:49 (Europe/Berlin)

Herkunft: www.meinauftrag.rib.de

Tabellen, Layout und Zeichen können bei der Extraktion abweichen. Maßgeblich ist die Originaldatei.

Originaldatei öffnen

Formblatt 10

Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen und ggf. zur Selbstreinigung / Zusicherung der Einhaltung von Ausführungsbedingungen

Abschnitt I: Eigenerklärungen als Beleg für das Nichtvorliegen von Ausschlussgründen, als Zusicherung der Einhaltung von Ausführungsbedingungen /

Der Bewerber erklärt zu folgenden Ausschlussgründen:

  1. Gründe im Zusammenhang mit einer strafrechtlichen Verurteilung

Ich versichere, dass keine Person, deren Verhalten nach § 123 Abs. 3 des Gesetzes gegen Wettbe­werbsbeschränkungen (GWB) meinem Unternehmen zuzurechnen ist[1], rechtskräftig verurteilt oder gegen mein Unternehmen selbst keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkei­ten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat[2] nachstehender Art:

1.1 Bildung krimineller Vereinigungen, Bildung terroristischer Vereinigungen, Kriminelle und terroristi­sche Vereinigungen im Ausland,

1.2 Terrorismusfinanzierung oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereit­stellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Abs. 2 Nr. 2 des Strafgesetzbuchs (StGB) zu begehen,

1.3 Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte,

1.4 Betrug, soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haus­halte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

1.5 Subventionsbetrug, soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

1.6 Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr, 1.7 Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern,

1.8 Vorteilsgewährung und Bestechung, jeweils auch in Verbindung mit § 335a StGB hinsichtlich ausländischer und internationaler Bediensteter,

1.9 Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsver­kehr oder

1.10 Menschenhandel und Förderung des Menschenhandels,

wobei die Verurteilung höchstens fünf Jahre zurückliegt oder ein unmittelbar im Urteil festgelegter Ausschlusszeitraum noch nicht verstrichen ist.

  1. Gründe im Hinblick auf die Entrichtung von Steuern oder Sozialversicherungsbeiträgen

Ich versichere, dass ich bzw. mein Unternehmen allen meinen bzw. seinen Verpflichtungen im Zusammenhang mit der Entrichtung von Steuern und Sozialversicherungsbeiträgen (Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung) sowohl in Deutschland als auch in meinem Niederlassungsstaat – sofern es sich um einen anderen Niederlassungsstaat als Deutschland handelt – nach­gekommen bin.

  1. Gründe im Zusammenhang mit sozial- und arbeitsrechtlichen Verpflichtungen Mir ist bekannt, dass nach den folgenden spezialgesetzlichen Ausschlussregelungen

3.1 gemäß § 21 Abs. 1 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes (AEntG) Bieter von der Teilnahme an einem Wettbewerb um einen Liefer-, Bau- oder Dienstleistungsauftrag für eine angemessene Zeit bis zur nachgewiesenen Wiederherstellung ihrer Zuverlässigkeit ausgeschlossen werden sollen, die wegen eines Verstoßes nach § 23 AEntG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden sind. Das Gleiche gilt auch schon vor Durchführung eines Bußgeldverfahrens, wenn im Einzelfall angesichts der Beweislage kein vernünftiger Zweifel an einer schwerwiegen­den Verfehlung besteht.

3.2 gemäß § 19 Abs. 1 des Gesetzes zur Regelung eines allgemeinen Mindestlohns (MiLoG) Bie­ter von der Teilnahme an einem Wettbewerb um einen Liefer-, Bau- oder Dienstleistungsauftrag für eine angemessene Zeit bis zur nachgewiesenen Wiederherstellung ihrer Zuverlässigkeit aus­geschlossen werden sollen, die wegen eines Verstoßes nach § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden sind.

Ich versichere, dass solche vorgenannten Strafen oder Bußen während der letzten zwei Jahre gegen mich nicht verhängt worden sind und ich mit keiner temporären Auftragssperre belegt worden bin[3].

3.3 Das Unternehmen hat meines Wissens bei der Ausführung öffentlicher Aufträge auch nicht ge­gen seine sonstigen arbeits- und sozialrechtlichen Verpflichtungen verstoßen[4].

  1. Gründe im Zusammenhang mit Insolvenz

Ich versichere, dass sich mein Unternehmen in keiner der folgenden Situationen befindet:

4.1 Es ist zahlungsunfähig.

4.2 Über das Vermögen des Unternehmens ist ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Ver­fahren beantragt worden.

4.3 Über das Vermögen des Unternehmens ist ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Ver­fahren eröffnet worden.

4.4 Die Eröffnung eines solchen Verfahrens ist mangels Masse abgelehnt worden.

4.5 Es befindet sich im Verfahren der Liquidation befindet oder hat seine Tätigkeit eingestellt. 5. Gründe im Zusammenhang mit anderen schweren beruflichen Verfehlungen

Ich versichere, dass das Unternehmen[5] im Rahmen der beruflichen Tätigkeit keine schwere Verfeh­lung begangen hat, durch die dessen Integrität in Frage gestellt wird, u.a.

5.1 weil für eine zu einem zwingenden Ausschlussgrund führenden Straftat nach I.1 ein Strafverfah­ren anhängig ist, aber noch keine rechtskräftige Verurteilung vorliegt,

5.2 weil eine schwerwiegende Straftat im Geschäftsverkehr begangen wurde, die nicht unter II.1 auf­geführt ist, insbesondere Diebstahl, Unterschlagung, Erpressung, Untreue und Urkundenfäl­schung oder

5.3 weil eine schwerwiegende Straftat gegen die sexuelle Selbstbestimmung oder gegen die öffentli­che Ordnung begangen wurde, die nicht unter I.1 aufgeführt ist, insbesondere Volksverhetzung.

  1. Gründe im Zusammenhang mit wettbewerbsverzerrenden Verhaltensweisen

Ich versichere, dass mein Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder be­wirken, u.a. die Beteiligung an Absprachen über Preise oder Preisbestandteile, verbotene Preisemp­fehlungen, die Beteiligung an Empfehlungen oder Absprachen über die Abgabe oder Nichtabgabe von Angeboten, über die Aufrechnung von Ausfallentschädigungen sowie über Gewinnbeteiligung und Abgaben an andere Bewerber.

Falls Sie eine oder mehrere der vorstehenden Erklärungen in I.1 bis I.6 nicht wie gefordert abge­ben können, ist dies im Abschnitt II anzugeben und näher zu begründen.

  1. Gründe im Zusammenhang mit Auskünften und InformationenIch bestätige, dass mein Unternehmen

7.1 in Bezug auf seine Auskünfte zur Überprüfung des Nichtvorliegens von Ausschlussgründen und der Einhaltung der Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen oder keine derartigen Auskünfte zurückgehalten hat, sowie in der Lage sein wird, die erforderlichen Nach­weise zu übermitteln,

7.2 nicht versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Wei­se zu beeinflussen, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder

7.3 nicht fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeent­scheidung des Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, und nicht versucht hat, solche In­formationen zu übermitteln.

Der Bewerber erklärt zu folgenden bei der Auftragsausführung einzuhaltenden Rechtsvorschriften:

  1. Schutz von personenbezogenen Daten und Sozialdaten

Ich verpflichte mich, im Auftragsfall alle erforderlichen technischen und organisatorischen Maßnah­men zum Schutze von personenbezogenen Daten und Sozialdaten zu treffen (§ 78a SGB X; DSGVO). Mir ist bekannt, dass sämtliche der nachfolgenden technischen und organisatorischen Maßnahmen gesetzliche Mindestanforderungen darstellen.

8.1 Der Auftragnehmer beachtet die Grundsätze einer ordnungsgemäßen Datenverarbeitung. Er darf personenbezogene Daten und Sozialdaten (im Folgenden jeweils nur noch als „Daten“ bezeich­net) von Maßnahmeteilnehmern und Beschäftigten des Auftraggebers ausschließlich im Rahmen der getroffenen Vereinbarungen und nach Weisungen des Auftraggebers verarbeiten. Der Auf­tragnehmer hat Daten zu berichtigen, zu sperren oder zu löschen, wenn der Auftraggeber dies verlangt.

8.2 Der Auftragnehmer ergreift Maßnahmen, damit Unbefugten der Zutritt zu seinen Datenverarbei­tungsanlagen verwehrt ist. Entsprechende Räumlichkeiten sind im Regelfall abgeschlossen; die Vergabe von Schlüsseln wird ständig dokumentiert und kontrolliert.

8.3 Der Auftragnehmer ergreift Maßnahmen, damit seine Datenverarbeitungssysteme einschließlich der PC-Arbeitsplätze nicht von Unbefugten betreten oder genutzt werden können. Die Daten sind vor unbefugten Zugriffen Dritter sowie vor Computerviren etc. zu schützen.

8.4 Der Auftragnehmer gewährleistet, dass die zur Benutzung seiner Datenverarbeitungssysteme be­rechtigten Personen ausschließlich auf diejenigen Daten zugreifen können, die ihrer jeweiligen sachlichen und fachlichen Zugriffsberechtigung unterliegen. Auf Daten von Maßnahmeteilnehmern und Beschäftigten des Auftraggebers dürfen nur mit der Durchführung der jeweiligen Maß­nahme betraute Mitarbeiter des Auftragnehmers Zugriff haben.

8.5 Der Auftragnehmer sichert zu, dass in der Kommunikation mit dem Auftraggeber sowie Unterauftragnehmern Daten nur schriftlich oder per verschlüsselter E-Mail übermittelt werden.

8.6 Der Auftragnehmer ist jederzeit in der Lage, zu überprüfen, welcher seiner Mitarbeiter auf Daten von Maßnahmeteilnehmern oder Beschäftigten der BA zugegriffen hat (Protokollierung).

8.7 Auch bei der Beauftragung von Unterauftragnehmern ist der Auftragnehmer jederzeit in der Lage, dem Auftraggeber nachzuweisen, welche Daten der Maßnahmeteilnehmer oder der Beschäftig­ten des Auftraggebers an den Unterauftragnehmer übermittelt worden sind.

8.8 Der Auftragnehmer kontrolliert, – unbeschadet seiner fortbestehenden vertraglichen Haftung ge­genüber dem Auftraggeber – bei Unterauftragnehmern, ob der Schutz der ihm anvertrauten Da­ten der Maßnahmeteilnehmer und Beschäftigten des Auftraggebers in gleicher Weise gewährleis­tet ist. Er hat den Auftraggeber unverzüglich über Datenschutzverstöße, die bei ihm selbst oder bei seinen Unterauftragnehmern eingetreten sind, zu informieren.

8.9 Der Auftragnehmer bestellt einen betrieblichen Datenschutzbeauftragten, sofern die Vorausset­zungen für eine Bestellung vorliegen (vgl. DSGVO). Er benennt diesen dem Auftraggeber.

  1. Einhaltung geltender zwingender Mindestarbeitsbedingungen

Ich verpflichte mich, im Auftragsfall die in meinem Unternehmen eingesetzten Arbeitnehmer/-innen nicht unter den für sie jeweils geltenden Mindestentgelt-Regelungen zu entlohnen und alle weiteren

gesetzlichen Pflichten eines Arbeitgebers zur Gewährung von zwingenden Arbeitsbedingungen zu er­füllen.

Der Bewerber erklärt zur folgenden, bei der Auftragsausführung einzuhaltenden, zusätzlichen Ausführungsbedingung:


Datum, Unterschrift, Firmenstempel

Abschnitt II: Bei Vorliegen von Ausschlussgründen nach I.1 bis I.6

Ein Bewerber hat in diesem Abschnitt nur dann Angaben zu machen, wenn er eine oder mehrere der Er­klärungen in I.1 bis I.6 des vorstehenden Abschnitts I nicht wie gefordert abgeben kann. Wenn meh­rere Mitglieder einer Bietergemeinschaft betroffen sind, legen Sie bitte für jedes der betreffenden Un­ternehmen eine separate, vom jeweiligen Unternehmen ordnungsgemäß ausgefüllte Erklärung mit den nach diesem Abschnitt erforderlichen Erklärungen und Informationen mit dem Angebot vor.

Gründe im Zusammenhang mit einer straf- rechtlichen Verurteilung (siehe I.1) liegen vor.[ ] Ja / [ ] Nein
Falls ja, machen Sie bitte folgende Angaben:
* Datum der Verurteilung, Art der Straftat ge­mäß den Punkten 1.1 bis 1.10; Grund (Grün­de) für die Verurteilung
* Verurteilte Person
* Soweit unmittelbar im Urteil festgelegt: Dauer des Ausschlusszeitraums und Tatbestand (Tatbestände)
Sofern die einschlägigen Unterlagen elektronisch abrufbar sind, geben Sie bitte Web-Adresse, be­scheinigende Stelle an sowie genaue Bezeich­nung der Dokumente an:
Im Falle einer Verurteilung: Hat das Unternehmen[ ] Ja / [ ] Nein
Maßnahmen getroffen, um trotz Vorliegens einesFalls ja, bitte die Maßnahmen beschreiben:
einschlägigen Ausschlussgrundes seine Zuverläs­sigkeit nachzuweisen[6] („Selbstreinigung“)?
Gründe im Hinblick auf die Entrichtung von Steuern oder Sozialversicherungsbeiträgen (siehe I.2) liegen vor.[ ] Ja / [ ] Nein
Falls ja, machen Sie bitte folgende Angaben:
* Betroffenes Land bzw. betroffener Mitglied­staat
* Wie hoch ist der fragliche Betrag?
* Wie wurde der Verstoß gegen die bestehen­den Verpflichtungen festgestellt?
Sofern die Feststellung im Wege einer Ge­richts- oder verwaltungsbehördlichen Ent­scheidung erfolgte:
Ist diese Entscheidung endgültig und ver­bindlich? Datum der Verurteilung bzw. der Ent­scheidung Im Falle einer Verurteilung: Soweit darin unmittelbar festgelegt, Dauer des Ausschlusszeitraums: Auf andere Weise (bitte präzisieren): * Ist das Unternehmen seinen Verpflichtungen nachgekommen, indem es die Zahlung vorgenommen hat oder eine verbindliche Vereinbarung im Hinblick auf die Zahlung der fälligen Steuern oder Sozialversicherungsbeiträge – ggf. einschließlich etwaiger Zinsen oder Straf­zahlungen – eingegangen ist?[ ] Ja / [ ] Nein Falls ja, bitte näher ausführen:
Sofern die einschlägigen Unterlagen über die Zahlung von Steuern und Sozialabgaben elektro­nisch abrufbar sind, geben Sie bitte Web-Adresse, bescheinigende Stelle und genaue Bezeichnung der Dokumente an:
Gründe im Zusammenhang mit sozial- und arbeitsrechtlichen Verpflichtungen (siehe I.3) liegen vor.[ ] Ja / [ ] Nein
Falls ja, bitte näher ausführen:
Hat das Unternehmen Maßnahmen getroffen, um trotz des Vorliegens dieses Ausschlussgrundes seine Zuverlässigkeit nachzuweisen („Selbstreini­gung“)?[ ] Ja / [ ] Nein Falls ja, bitte die Maßnahmen beschreiben:
Gründe im Zusammenhang mit Insolvenz (sie- he I.4) liegen vor.[ ] Ja / [ ] Nein
Falls ja, bitte konkrete Art der Situation gemäß den Punkten 4.1 bis 4.5 benennen und näher ausführen:
Erläutern Sie dabei bitte, warum das Unterneh­men unter Berücksichtigung der geltenden natio­nalen Vorschriften und Maßnahmen betreffend die
Fortführung der Geschäftstätigkeit unter diesen
Umständen dennoch in der Lage ist, den Auftrag zu erfüllen.
Sofern die einschlägigen Unterlagen elektronisch abrufbar sind, geben Sie bitte Web-Adresse, be­scheinigende Stelle und genaue Bezeichnung der Dokumente an:
Gründe im Zusammenhang mit anderen schweren beruflichen Verfehlungen (siehe I.5) liegen vor.[ ] Ja / [ ] Nein
Falls ja, bitte näher ausführen:
Hat das Unternehmen „selbstreinigende“ Maßnahmen getroffen?[ ] Ja / [ ] Nein Falls ja, bitte die Maßnahmen beschreiben:
Gründe im Zusammenhang mit wettbewerbs- verzerrenden Verhaltensweisen (siehe I.6) liegen vor.[ ] Ja / [ ] Nein
Falls ja, bitte näher ausführen:
Hat das Unternehmen „selbstreinigende“ Maßnahmen getroffen?[ ] Ja / [ ] Nein Falls ja, bitte die Maßnahmen beschreiben:

Datum, Unterschrift, Firmenstempel

  1. Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die

    Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung o­der die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung (§ 123 Abs. 3 GWB).

  2. Geldbuße im Sinne des § 123 Abs. 1 GWB stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den ver­gleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich (§ 123 Abs. 2 GWB). Eine Vergleichbarkeit ist gegeben, wenn diese inhalt­lich einer Verurteilung nach den in Artikel 57 Abs. 1 der Richtlinie 2014/24/EU genannten Tatbeständen entsprechen.

  3. Ggf. fordert die Vergabestelle für den Bieter, der den Zuschlag erhalten soll, vor der Zuschlagserteilung eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister nach § 150a der Gewerbeordnung (GewO) an..

  4. Umfasst sind gemäß Artikel 18 Abs. 2 der Richtlinie 2014/24/EU alle für das Unternehmen geltenden sozial- und arbeitsrechtlichen Verpflichtungen, die durch Rechtsvorschriften der Union, einzelstaatliche Rechtsvorschriften, aber auch durch für das Unternehmen verbindliche Tarifverträge festgelegt sind.

  5. § 123 ABS. 3 GWB gilt entsprechend (Vgl. Fußnote 1)

  6. Aus der Beschreibung sollte hervorgehen. dass die betreffenden Maßnahmen in Anbetracht der Art der begangenen Straftaten

    (punktuell, wiederholt, systematisch ...) angemessen sind.

Alle Unterlagen dieser Ausschreibung