AC-2026#006 - Anlage-07 - Eigenerklärung zur Eignung.DOCX

Externe Datenschutzbeauftragte und stellvertretende Datenschutzbeauftragte

Extrahierter Dokumenttext · Stand: 16.09.2026, 11:53 (Europe/Berlin)

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Eigenerklärung zur Eignung

ext. DSB und ext. stellv. DSB

Verfahrensnummer: AC-2026#006

AOK connect GbR

Sehr geehrte Damen und Herren,

bitte füllen Sie die vorliegenden Eigenerklärungen vollständig aus.

Alternativ hat der Bieter / die Bietergemeinschaft gemäß § 122 Abs. 3 GWB die Möglichkeit, den Nachweis seiner Eignung und das Nichtvorliegen von Ausschlussgründen ganz oder teilweise durch die Teilnahme an Präqualifizierungssystemen zu erbringen.

Sollten sich während des Verfahrens Änderungen hinsichtlich der vom Bieter / der Bietergemeinschaft / dem Mitglied der Bietergemeinschaft abgegebenen Eigenerklärungen oder vorgelegten Unterlagen / Nachweise ergeben, ist der Bieter / die Bietergemeinschaft / das Mitglied der Bietergemeinschaft verpflichtet, die Auftraggeberin unverzüglich über die Änderungen zu informieren und gegebenenfalls aktualisierte Eigenerklärungen und Unterlagen / Nachweise abzugeben. Dies betrifft namentlich u.a. auch Änderungen der Übersicht über die benannten Unterauftragnehmer.

Abhängig davon, ob Sie

  • sich als Einzelbieter oder
  • als Bietergemeinschaft bewerben oder
  • ob Sie als Unterauftragnehmer (UAN) Ihre Leistungen zur Verfügung stellen (mit oder ohne Eignungsleihe[1]) sind unterschiedliche Erklärungen von den Teilnehmern / Unternehmen wie folgt abzugeben:
ErklärungEinzelbieterUAN ohne EignungsleiheUAN mit Eignungsliehe
1. Angaben zum WirtschaftsteilnehmerXXX
1. Eigenerklärung zu den Ausschlussgründen gemäß §§ 123, 124 GWBXXX
1. Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von “Russlandsanktionen”XXX
1. Eigenerklärung Eintrag in das Berufs- / Handelsregister, Mitgliedschaft in der Berufsgenossenschaft, Erklärung in Insolvenzsachen sowie Abführung der Krankenversicherungs- beiträge und SteuernXXX
1. Eigenerklärung Berufs- / Betriebshaftspflicht- versicherungX
1. ReferenzenXX2
1. Verzeichnis UnterauftragnehmerX
1. Abschließende ErklärungXXX
Gesondertes Formular: Erklärung der Bietergemeinschaft
Gesondertes Formular: Verpflichtungserklärung zum Einsatz von UnterauftragnehmernXX

__________________________

Eignungsleihe: Ein Bewerber / Bieter nimmt zum Nachweis seiner wirtschaftlichen, finanziellen und / oder technischen bzw. beruflichen Leistungsfähigkeit (geforderte Eignungskriterien, z.B. Gesamtumsatz) die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch.

2 Referenzen: Je nach Umfang der Eignungsleihe

Inhaltsverzeichnis

1. Angaben zum Wirtschaftsteilnehmer 1

2. Eigenerklärung zu den Ausschlussgründen gemäß §§ 123, 124 GWB 3

3. Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von „Russlandsanktionen“ 5

4. Eigenerklärung Eintrag in das Berufs-/Handelsregister, Mitgliedschaft in der Berufsgenossenschaft, Erklärung in Insolvenzsachen sowie Abführung der Sozial-versicherungsbeiträge und Steuern 6

4.1 Eintragung in das Berufs-/Handelsregister 6

4.2 Abführung der Krankenversicherungsbeiträge 6

4.3 Zahlung von Steuern 6

4.4 Mitgliedschaft in der Berufsgenossenschaft / Meldung zur gesetzlichen Unfallversicherung nach § 192 SGB VII 6

4.5 Insolvenzsachen 6

5. Eigenerklärung Berufs-/Betriebshaftpflichtversicherung 7

6. Qualifikation des eingesetzten Personals 8

7. Referenzen Datenschutzbeauftragte/r 10

8. Referenzen stellv. Datenschutzbeauftragte/r 16

9. Verzeichnis Unterauftragnehmer* 22

10. Abschließende Erklärung 23

Angaben zum Wirtschaftsteilnehmer

Firmenbezeichnung
Gründungsjahr
Rechtsform
Anschrift (Hauptsitz)
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Ansprechpartner im Rahmen des Vergabeverfahrens
Name
Telefon
E-Mail-Adresse
Nur von Einzelunternehmern auszufüllen:
Vorname
Nachname
Geburtsname (sofern abweichend)
Geburtsdatum
Geburtsort
Ich bin / Wir sind
[ ] Bieter[ ] Unterauftragnehmer
Ich bin / wir sind ein Kleinstunternehmen
[ ] Ja[ ] Nein
Hinweis: Es handelt sich um ein Kleinstunternehmen, sofern das Unternehmen weniger als 10 Mitarbeiter hat sowie entweder über einen Umsatzerlös bis 2 Mio. Euro oder eine Bilanzsumme bis 2 Mio. Euro verfügt.
Ich bin / wir sind ein kleines Unternehmen
[ ] Ja[ ] Nein
Hinweis: Es handelt sich um ein kleines Unternehmen, sofern das Unternehmen weniger als 50 Mitarbeiter hat sowie entweder über einen Umsatzerlös bis 10 Mio. Euro oder eine Bilanzsumme bis 10 Mio. Euro verfügt.
Ich bin / wir sind ein mittleres Unternehmen
[ ] Ja[ ] Nein
Hinweis: Es handelt sich um ein mittleres Unternehmen, sofern das Unternehmen weniger als 250 Mitarbeiter hat sowie entweder über einen Umsatzerlös bis 50 Mio. Euro oder eine Bilanzsumme bis 43 Mio. Euro verfügt.
Ich bin / Wir sind ein Großunternehmen
[ ] Ja[ ] Nein
Hinweis: Es handelt sich um ein Großunternehmen, sofern die vorgenannten Definitionen für KMU (Kleine und mittlere Unternehmen) nicht zutreffen.
Zahlungsrelevante Angaben (für den Fall der Zuschlagserteilung)
IBAN
BIC
Umsatzsteuer-Identifikationsnummer
Hinweis: Im Fall einer Bewerber- / Bietergemeinschaft erfolgt die Zahlung an das geschäftsführende Mitglied der Bewerber- / Bietergemeinschaft. Insofern sind diese Angaben nur für das geschäftsführende Mitglied der Bewerber- / Bietergemeinschaft erforderlich.
Zeichnungsbefugter Vertreter des Unternehmens

Eigenerklärung zu den Ausschlussgründen gemäß §§ 123, 124 GWB

Die Auftraggeberin schließt ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon hat, dass ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt. Die Auftraggeberin kann ein Unternehmen unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens ausschließen, wenn ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt.

§ 123 Zwingende Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

  1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

  2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,

  3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche),

  4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

  5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

  6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),

  7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern) oder § 108f des Strafgesetzbuchs (unzulässige Interessenwahrnehmung),

  8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),

  9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder

  10. den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

(2) Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

(3) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

(4) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn

  1. das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder

  2. die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können.

Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat.

(5) Von einem Ausschluss nach Absatz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist. Von einem Ausschluss nach Absatz 4 Satz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist oder ein Ausschluss offensichtlich unverhältnismäßig wäre. § 125 bleibt unberührt.

§ 124 Fakultative Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber können unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausschließen, wenn

  1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

  2. das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,

  3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden,

  4. der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen mit anderen Unternehmen Vereinbarungen getroffen oder Verhaltensweisen aufeinander abgestimmt hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,

  5. ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,

  6. eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann,

  7. das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

  8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder

  9. das Unternehmen

a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen,

b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder

c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

(2) § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohngesetzes, § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes und § 22 des Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes vom 16. Juli 2021 (BGBl. I S. 2959) bleiben unberührt.

[ ] Ich erkläre / wir erklären, dass keiner der Ausschlussgründe der §§ 123, 124 GWB auf mich / uns zutrifft.

oder

[ ] Ich erkläre / wir erklären, dass einer oder mehrere der unter §§ 123, 124 GWB genannten Ausschlussgründe vorliegt / vorliegen, nämlich:

Sofern Sie einer oder mehrere diese Ausschlussgründe vorliegen: Welche Maßnahmen haben Sie getroffen, um ihre Zuverlässigkeit nachzuweisen („Selbstreinigung“, § 125 GWB)? Bitte beschreiben Sie die Maßnahmen detailliert:

Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von „Russlandsanktionen“

Hiermit erkläre / n ich / wir, dass das o.g. Unternehmen nicht

  1. russische(r) Staatsangehörige(r), eine in Russland ansässige natürliche Person oder eine in Russland niedergelassene juristische Person, Organisation oder Einrichtung sind,
  2. juristische Person, Organisation oder Einrichtung sind, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a) genannten Organisationen gehalten werden, oder
  3. natürliche oder juristische Person, Organisation oder Einrichtung sind, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a) oder b) genannten Organisationen handeln,
  4. Kapazitäten von Unterauftragnehmern, Lieferanten oder Unternehmen in Anspruch nehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, soweit diese Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen ihrerseits unter Buchstabe a) bis c) fallen.

Es wird bestätigt und sichergestellt,

dass auch während der Vertragslaufzeit keine Kapazitäten von Unterauftragnehmern, Lieferanten oder Unternehmen in Anspruch genommen werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, soweit diese Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen ihrerseits unter Buchstabe a) bis c) fallen.

Hinweis: Die AG behält sich vor, Nachweise zu fordern. Solche sind aber noch nicht mit dem Teilnahmeantrag vorzulegen.

Weiter erkläre / n ich / wir, dass ich / wir während der Vertragslaufzeit unverzüglich Mitteilung machen werden,

  1. sobald und soweit einer der vorstehend unter Buchstaben a) bis d) genannten Tatbestände aufgrund einer Änderung der Umstände nach Abgabe dieser Eigenerklärung auf uns zutrifft; und / oder
  2. sobald und soweit wir zukünftig von „Russlandsanktionen“, insbesondere solchen nach der VO (EU) Nr. 833/2014, zuletzt geändert durch die Verordnung (EU) 2022/1269 vom 21. Juli 2022; ABl. EU L 193/1 (auch in zukünftigen Fassungen), betroffen sein sollten.

[ ] Wir bestätigen alle obigen Erklärungen.

[ ] Wir können die obigen Erklärungen nicht bzw. nur mit folgenden Einschränkungen bestätigen und machen hierzu folgende Ausführungen:

Eigenerklärung Eintrag in das Berufs-/Handelsregister, Mitgliedschaft in der Berufsgenossenschaft, Erklärung in Insolvenzsachen sowie Abführung der Sozial-versicherungsbeiträge und Steuern

4.1 Eintragung in das Berufs-/Handelsregister

[ ] Ich / wir erkläre(n), dass mein / unser Unternehmen aktuell und gültig im Berufs- oder Handelsregister bzw. in einem vergleichbaren Register außerhalb Deutschlands eingetragen ist bzw. ein Antrag auf Eintragung gestellt wurde. Einen geeigneten Nachweis (Berufs-/Handelsregisterauszug oder Kopie des Eintragungsantrags) reichen wir mit Aufforderung der Vergabestelle zu unserem Angebot nach. Der Nachweis darf nicht älter als sechs Monate zum Zeitpunkt des Aufforderungsdatums sein.

[ ] Ich bin / wir sind nicht im Berufs-/Handelsregister eingetragen, weil ich / wir hierzu nicht verpflichtet bzw. nicht eintragungsfähig bin / sind. Hierzu machen wir folgende Ausführungen:

4.2 Abführung der Krankenversicherungsbeiträge

[ ] Ich bin meinen / wir sind unseren Verpflichtungen der Beiträge zu den Krankenversicherungen nachgekommen.

[ ] Ich bin meinen / wir sind unseren Verpflichtungen der Beiträge zu den Krankenversicherungen nicht nachgekommen. Hierzu machen wir folgende Ausführungen:      .

4.3 Zahlung von Steuern

[ ] Ich bin meinen / wir sind unseren steuerlichen Verpflichtungen nachgekommen.

[ ] Ich bin meinen / wir sind unseren steuerlichen Verpflichtungen nicht nachgekommen. Hierzu machen wir folgende Ausführungen:

4.4 Mitgliedschaft in der Berufsgenossenschaft / Meldung zur gesetzlichen Unfallversicherung nach § 192 SGB VII

[ ] Ich bin / wir sind Mitglied in der zuständigen Berufsgenossenschaft unter der Nummer:       und ich bin / wir sind meinen / unseren Beitragsverpflichtungen zur Berufsgenossenschaft nachgekommen.

[ ] Ich bin / wir sind kein Mitglied einer Berufsgenossenschaft, da ich / wir gesetzlich nicht dazu verpflichtet bin / sind. Ich / wir bin / sind jedoch meiner / unserer Meldepflicht gemäß § 192 SGB VII nachgekommen.

4.5 Insolvenzsachen

[ ] Ein Insolvenzverfahren ist weder beantragt noch anhängig.

[ ] Ein Insolvenzverfahren ist beantragt/anhängig.

Eigenerklärung Berufs-/Betriebshaftpflichtversicherung

Gültige Betriebshaftpflichtversicherung mit mindestens folgenden Deckungssummen (Mindestanforderung) je Versicherungsfall bzw. je Versicherungsjahr:

  • 1.000.000 EUR gegen Personen- und Sachschäden pro Versicherungsfall bzw.

3.000.000 EUR gegen Personen- und Sachschäden pro Versicherungsjahr.

  • 250.000 EUR gegen Vermögensschäden pro Versicherungsfall, inklusive Schäden, die auf der Verletzung datenschutzrechtlicher Vorschriften beruhen.

[ ] Ich / Wir erkläre(n), dass mein / unser Unternehmen bereits gegenwärtig über eine Berufs-/Betriebshaftpflichtversicherung verfügt, deren Deckungssummen je Versicherungsfall mindestens den vorgenannten entsprechen. Einen entsprechenden Nachweis (nicht älter als 3 Monate) werde(n) ich / wir auf gesondertes Verlangen vorlegen.

[ ] Ich / Wir verpflichte(n) mich / uns, spätestens nach Zuschlagserteilung eine Versicherung in dem geforderten Mindestumfang abzuschließen und eine entsprechende Bescheinigung (nicht älter als 3 Monate) auf gesondertes Verlangen vorzulegen.

Qualifikation des eingesetzten Personals

Bitte benennen Sie das für die Leistungserbringung verantwortliche Personal „Datenschutzbeauftragte/r“ und „stellv. Datenschutzbeauftragte/r“. Der Bieter / die Bietergemeinschaft bestätigt und verpflichtet sich, dass das im Rahmen des Vergabeverfahrens benannte Personal „Datenschutzbeauftragte/r“ und „stellv. Datenschutzbeauftragte/r auch für die Leistungserbringung zum Einsatz kommt und nur nach vorheriger Abstimmung mit der Auftraggeberin gem. den Maßstäben des Vertrages ausgetauscht werden.

Informationen zum Datenschutzbeauftragten

Vorname, Nachname:Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Informationen zum stellv. Datenschutzbeauftragten

Vorname, Nachname:Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Qualifikation:

Referenzen Datenschutzbeauftragte/r

Die Bieter haben mit ihrem Angebot vollständige Informationen zu – entsprechend der nachfolgend aufgeführten Leistungsart – mit dem Auftragsgegenstand vergleichbaren, bereits abgeschlossenen oder noch in Bearbeitung befindlichen Projekten, deren Abschluss (Vertragsende) zum Zeitpunkt des Schlusstermins für die Einreichung der Unterlagen maximal 3 Jahre zurückliegen darf, einzureichen. Die Nachweise sollen folgende Angaben enthalten:

  • Name und Adresse des Auftraggebers sowie Benennung eines Ansprechpartners beim Auftraggeber mit Telefonnummer; falls nicht möglich, Art und Größe (Anzahl Mitarbeiter) der Organisation.
  • Art des Auftraggebers
  • Leistungsart
  • Leistungsumfang
  • kurze Projektdarstellung (max. 500 Wörter)
  • Leistungszeitraum (Projektdauer)

Zur Erfüllung der Mindestanforderung ist mindestens eine (1) Referenzen mit dem Angebot einzureichen, welche die folgenden Anforderungen erfüllt (Mindestanforderung).

  • Leistungsart: Anwendung komplexer und hochsicherer Verarbeitungsanlagen (EDV) als (externe/r) Datenschutzbeauftragte/r oder Berater/in.

Hinweis: Sofern der Bieter Referenzen für den/die Datenschutzbeauftragte/n über die in den Vergabeunterlagen definierten Mindestanforderungen hinaus einreicht, werden dem Bieter max. 10 Punkte (ungewichtet) gemäß den Festlegungen in der Wertungsmatrix (Anlage-02) hinzugerechnet. Sofern eine Referenz für einen Auftraggeber aus dem Bereich Gesundheitswesen / Sozialversicherung erbracht wurde, erhält der Bieter zusätzlich je Referenz 1,00 Punkte (ungewichtet). Es werden bis zu 5 Referenzen bei der Bewertung des Kriteriums "Auftraggeber" berücksichtigt.

Referenz-Nr. 1 - Mindestanforderung
Referenzauftraggeber: Bennen Sie Name und Anschrift des Referenzgebers unter Angabe eines Ansprechpartners, inkl. der Kontaktdaten (zur Verifikation).Name: Anschrift: Ansprechpartner: Telefonnummer:
Art des Auftraggebers: Auftraggeber aus dem Gesundheitswesen / Sozialversicherungsbranche:[ ] Ja[ ] Nein
Leistungsart: Anwendung komplexer und hochsicherer Verarbeitungsanlagen (EDV) als (externe/r) Datenschutzbeauftragte/r oder Berater/in.[ ] Erbracht[ ] Nicht erbracht
Beschreibung der Leistung: Bitte beschreiben Sie prägnant den Inhalt der erbrachten Leistungen. Aus der Beschreibung muss schlüssig und überzeugend hervorgehen, dass die angegebenen Leistungsgegenstände tatsächlich erbracht wurden. (max. 500 Wörter)
Leistungszeitraum: Bitte benennen Sie den Zeitraum der Leistungserbringung.Von       bis
Referenz-Nr. 2 - Wertungsrelevant
Referenzauftraggeber: Bennen Sie Name und Anschrift des Referenzgebers unter Angabe eines Ansprechpartners, inkl. der Kontaktdaten (zur Verifikation).Name: Anschrift: Ansprechpartner: Telefonnummer:
Art des Auftraggebers: Auftraggeber aus dem Gesundheitswesen / Sozialversicherungsbranche:[ ] Ja[ ] Nein
Leistungsart: Anwendung komplexer und hochsicherer Verarbeitungsanlagen (EDV) als (externe/r) Datenschutzbeauftragte/r oder Berater/in.[ ] Erbracht[ ] Nicht erbracht
Beschreibung der Leistung: Bitte beschreiben Sie prägnant den Inhalt der erbrachten Leistungen. Aus der Beschreibung muss schlüssig und überzeugend hervorgehen, dass die angegebenen Leistungsgegenstände tatsächlich erbracht wurden. (max. 500 Wörter)
Leistungszeitraum: Bitte benennen Sie den Zeitraum der Leistungserbringung.Von       bis
Referenz-Nr. 3 - Wertungsrelevant
Referenzauftraggeber: Bennen Sie Name und Anschrift des Referenzgebers unter Angabe eines Ansprechpartners, inkl. der Kontaktdaten (zur Verifikation).Name: Anschrift: Ansprechpartner: Telefonnummer:
Art des Auftraggebers: Auftraggeber aus dem Gesundheitswesen / Sozialversicherungsbranche:[ ] Ja[ ] Nein
Leistungsart: Anwendung komplexer und hochsicherer Verarbeitungsanlagen (EDV) als (externe/r) Datenschutzbeauftragte/r oder Berater/in.[ ] Erbracht[ ] Nicht erbracht
Beschreibung der Leistung: Bitte beschreiben Sie prägnant den Inhalt der erbrachten Leistungen. Aus der Beschreibung muss schlüssig und überzeugend hervorgehen, dass die angegebenen Leistungsgegenstände tatsächlich erbracht wurden. (max. 500 Wörter)
Leistungszeitraum: Bitte benennen Sie den Zeitraum der Leistungserbringung.Von       bis
Referenz-Nr. 4 - Wertungsrelevant
Referenzauftraggeber: Bennen Sie Name und Anschrift des Referenzgebers unter Angabe eines Ansprechpartners, inkl. der Kontaktdaten (zur Verifikation).Name: Anschrift: Ansprechpartner: Telefonnummer:
Art des Auftraggebers: Auftraggeber aus dem Gesundheitswesen / Sozialversicherungsbranche:[ ] Ja[ ] Nein
Leistungsart: Anwendung komplexer und hochsicherer Verarbeitungsanlagen (EDV) als (externe/r) Datenschutzbeauftragte/r oder Berater/in.[ ] Erbracht[ ] Nicht erbracht
Beschreibung der Leistung: Bitte beschreiben Sie prägnant den Inhalt der erbrachten Leistungen. Aus der Beschreibung muss schlüssig und überzeugend hervorgehen, dass die angegebenen Leistungsgegenstände tatsächlich erbracht wurden. (max. 500 Wörter)
Leistungszeitraum: Bitte benennen Sie den Zeitraum der Leistungserbringung.Von       bis
Referenz-Nr. 5 - Wertungsrelevant
Referenzauftraggeber: Bennen Sie Name und Anschrift des Referenzgebers unter Angabe eines Ansprechpartners, inkl. der Kontaktdaten (zur Verifikation).Name: Anschrift: Ansprechpartner: Telefonnummer:
Art des Auftraggebers: Auftraggeber aus dem Gesundheitswesen / Sozialversicherungsbranche:[ ] Ja[ ] Nein
Leistungsart: Anwendung komplexer und hochsicherer Verarbeitungsanlagen (EDV) als (externe/r) Datenschutzbeauftragte/r oder Berater/in.[ ] Erbracht[ ] Nicht erbracht
Beschreibung der Leistung: Bitte beschreiben Sie prägnant den Inhalt der erbrachten Leistungen. Aus der Beschreibung muss schlüssig und überzeugend hervorgehen, dass die angegebenen Leistungsgegenstände tatsächlich erbracht wurden. (max. 500 Wörter)
Leistungszeitraum: Bitte benennen Sie den Zeitraum der Leistungserbringung.Von       bis

Referenzen stellv. Datenschutzbeauftragte/r

Die Bieter haben mit ihrem Angebot vollständige Informationen zu – entsprechend der nachfolgend aufgeführten Leistungsart – mit dem Auftragsgegenstand vergleichbaren, bereits abgeschlossenen oder noch in Bearbeitung befindlichen Projekten, deren Abschluss (Vertragsende) zum Zeitpunkt des Schlusstermins für die Einreichung der Unterlagen maximal 3 Jahre zurückliegen darf, einzureichen. Die Nachweise sollen folgende Angaben enthalten:

  • Name und Adresse des Auftraggebers sowie Benennung eines Ansprechpartners beim Auftraggeber mit Telefonnummer; falls nicht möglich, Art und Größe (Anzahl Mitarbeiter) der Organisation.
  • Art des Auftraggebers
  • Leistungsart
  • Leistungsumfang
  • kurze Projektdarstellung (max. 500 Wörter)
  • Leistungszeitraum (Projektdauer)

Zur Erfüllung der Mindestanforderung ist mindestens eine (1) Referenzen mit dem Angebot einzureichen, welche die folgenden Anforderungen erfüllt (Mindestanforderung).

  • Leistungsart: Anwendung komplexer und hochsicherer Verarbeitungsanlagen (EDV) als (externe/r) stell. Datenschutzbeauftragte/r oder stellvertretende/r (externe/r) Datenschutzbeauftragte/r oder Berater/in.

Hinweis: Sofern der Bieter Referenzen für den/die Datenschutzbeauftragte/n über die in den Vergabeunterlagen definierten Mindestanforderungen hinaus einreicht, werden dem Bieter max. 10 Punkte (ungewichtet) gemäß den Festlegungen in der Wertungsmatrix (Anlage-02) hinzugerechnet. Sofern eine Referenz für einen Auftraggeber aus dem Bereich Gesundheitswesen / Sozialversicherung erbracht wurde, erhält der Bieter zusätzlich je Referenz 1,00 Punkte (ungewichtet). Es werden bis zu 5 Referenzen bei der Bewertung des Kriteriums "Auftraggeber" berücksichtigt.

Referenz-Nr. 1 - Mindestanforderung
Referenzauftraggeber: Bennen Sie Name und Anschrift des Referenzgebers unter Angabe eines Ansprechpartners, inkl. der Kontaktdaten (zur Verifikation).Name: Anschrift: Ansprechpartner: Telefonnummer:
Art des Auftraggebers: Auftraggeber aus dem Gesundheitswesen / Sozialversicherungsbranche:[ ] Ja[ ] Nein
Leistungsart: Anwendung komplexer und hochsicherer Verarbeitungsanlagen (EDV) als (externe/r) Datenschutzbeauftragte/r, stellv. (externe/r) Datenschutzbeauftragte/r oder Berater/in.[ ] Erbracht[ ] Nicht erbracht
Beschreibung der Leistung: Bitte beschreiben Sie prägnant den Inhalt der erbrachten Leistungen. Aus der Beschreibung muss schlüssig und überzeugend hervorgehen, dass die angegebenen Leistungsgegenstände tatsächlich erbracht wurden. (max. 500 Wörter)
Leistungszeitraum: Bitte benennen Sie den Zeitraum der Leistungserbringung.Von       bis
Referenz-Nr. 2 - Wertungsrelevant
Referenzauftraggeber: Bennen Sie Name und Anschrift des Referenzgebers unter Angabe eines Ansprechpartners, inkl. der Kontaktdaten (zur Verifikation).Name: Anschrift: Ansprechpartner: Telefonnummer:
Art des Auftraggebers: Auftraggeber aus dem Gesundheitswesen / Sozialversicherungsbranche:[ ] Ja[ ] Nein
Leistungsart: Anwendung komplexer und hochsicherer Verarbeitungsanlagen (EDV) als (externe/r) Datenschutzbeauftragte/r, stellv. (externe/r) Datenschutzbeauftragte/r oder Berater/in.[ ] Erbracht[ ] Nicht erbracht
Beschreibung der Leistung: Bitte beschreiben Sie prägnant den Inhalt der erbrachten Leistungen. Aus der Beschreibung muss schlüssig und überzeugend hervorgehen, dass die angegebenen Leistungsgegenstände tatsächlich erbracht wurden. (max. 500 Wörter)
Leistungszeitraum: Bitte benennen Sie den Zeitraum der Leistungserbringung.Von       bis
Referenz-Nr. 3 - Wertungsrelevant
Referenzauftraggeber: Bennen Sie Name und Anschrift des Referenzgebers unter Angabe eines Ansprechpartners, inkl. der Kontaktdaten (zur Verifikation).Name: Anschrift: Ansprechpartner: Telefonnummer:
Art des Auftraggebers: Auftraggeber aus dem Gesundheitswesen / Sozialversicherungsbranche:[ ] Ja[ ] Nein
Leistungsart: Anwendung komplexer und hochsicherer Verarbeitungsanlagen (EDV) als (externe/r) Datenschutzbeauftragte/r, stellv. (externe/r) Datenschutzbeauftragte/r oder Berater/in.[ ] Erbracht[ ] Nicht erbracht
Beschreibung der Leistung: Bitte beschreiben Sie prägnant den Inhalt der erbrachten Leistungen. Aus der Beschreibung muss schlüssig und überzeugend hervorgehen, dass die angegebenen Leistungsgegenstände tatsächlich erbracht wurden. (max. 500 Wörter)
Leistungszeitraum: Bitte benennen Sie den Zeitraum der Leistungserbringung.Von       bis
Referenz-Nr. 4 - Wertungsrelevant
Referenzauftraggeber: Bennen Sie Name und Anschrift des Referenzgebers unter Angabe eines Ansprechpartners, inkl. der Kontaktdaten (zur Verifikation).Name: Anschrift: Ansprechpartner: Telefonnummer:
Art des Auftraggebers: Auftraggeber aus dem Gesundheitswesen / Sozialversicherungsbranche:[ ] Ja[ ] Nein
Leistungsart: Anwendung komplexer und hochsicherer Verarbeitungsanlagen (EDV) als (externe/r) Datenschutzbeauftragte/r, stellv. (externe/r) Datenschutzbeauftragte/r oder Berater/in.[ ] Erbracht[ ] Nicht erbracht
Beschreibung der Leistung: Bitte beschreiben Sie prägnant den Inhalt der erbrachten Leistungen. Aus der Beschreibung muss schlüssig und überzeugend hervorgehen, dass die angegebenen Leistungsgegenstände tatsächlich erbracht wurden. (max. 500 Wörter)
Leistungszeitraum: Bitte benennen Sie den Zeitraum der Leistungserbringung.Von       bis
Referenz-Nr. 5 - Wertungsrelevant
Referenzauftraggeber: Bennen Sie Name und Anschrift des Referenzgebers unter Angabe eines Ansprechpartners, inkl. der Kontaktdaten (zur Verifikation).Name: Anschrift: Ansprechpartner: Telefonnummer:
Art des Auftraggebers: Auftraggeber aus dem Gesundheitswesen / Sozialversicherungsbranche:[ ] Ja[ ] Nein
Leistungsart: Anwendung komplexer und hochsicherer Verarbeitungsanlagen (EDV) als (externe/r) Datenschutzbeauftragte/r, stellv. (externe/r) Datenschutzbeauftragte/r oder Berater/in.[ ] Erbracht[ ] Nicht erbracht
Beschreibung der Leistung: Bitte beschreiben Sie prägnant den Inhalt der erbrachten Leistungen. Aus der Beschreibung muss schlüssig und überzeugend hervorgehen, dass die angegebenen Leistungsgegenstände tatsächlich erbracht wurden. (max. 500 Wörter)
Leistungszeitraum: Bitte benennen Sie den Zeitraum der Leistungserbringung.Von       bis

Verzeichnis Unterauftragnehmer*

Unterauftragnehmer mit AnschriftEignungsleiheAuftragsdatenverarbeitungTeilleistung mit Leistungsanteil in Prozent
[ ] ja[ ] nein[ ] ja[ ] nein
Art der Verarbeitungstätigkeit: Betriebsstätten / Standorte, an denen sich die Daten des Verantwortlichen befinden: Datum Vertragsabschluss: Datum der letzten Prüfung gem. § 7 Abs. 5 der Datenschutzbestimmungen: Prüfung durchgeführt durch: Prüfbericht vorhanden: [ ] ja / [ ] nein
[ ] ja[ ] nein[ ] ja[ ] nein
Art der Verarbeitungstätigkeit: Betriebsstätten / Standorte, an denen sich die Daten des Verantwortlichen befinden: Datum Vertragsabschluss: Datum der letzten Prüfung gem. § 7 Abs. 5 der Datenschutzbestimmungen: Prüfung durchgeführt durch: Prüfbericht vorhanden: [ ] ja / [ ] nein

* Sollten weitere Unterauftragnehmer zum Einsatz kommen, so ist das Verzeichnis zu vervielfältigen und dem Angebot beizufügen.

Abschließende Erklärung

Ich habe / Wir haben dieses Formular nach bestem Wissen und mit der größtmöglichen Sorgfalt ausgefüllt und bestätige / n die Richtigkeit aller gemachten Angaben.

Sollte mein / unser Angebot in die engere Wahl kommen, werde ich / werden wir entsprechend aktuelle Nachweise (Versicherungsschein, Negativbescheinigung in Insolvenzsachen, Unbedenklichkeitsbescheinigungen etc.) auf Aufforderung des Auftraggebers innerhalb einer Frist von in der Regel sechs Kalendertagen vorlegen, sofern ich / wir die erforderlichen Nachweise nicht bereits zu einem früheren Zeitpunkt im erforderlichen Umfang vorgelegt habe / n.

Mir / uns ist bewusst, dass mein / unser Angebot vom weiteren Vergabeverfahren ausgeschlossen werden kann, sofern wir (nach-)geforderte Nachweise nicht fristwahrend einreichen.

Mir / uns ist ebenso bewusst, dass fehlende Kreuze zu Pflichtangaben einer fehlenden Erklärung entsprechen und dies zum Ausschluss meines / unseres Angebots aus dem weiteren Vergabeverfahren führen kann.

Ort, DatumName des Bearbeiters, Unternehmen, Position
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