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!netobrev gnumhahcaN
tztühcseg hcilthcerrebehrU
Komm EU (D) EigE
Vergabe-/Projekt Nr.:
Name, Anschrift, Telefonnummer, E-Mail-Adresse
GK oC & HbmG galreV grebrooB drahciR )3202 iaM( EgiE )D( UE mmoK
gnungiE ruz negnurälkrenegiE 0.784/540.06 Eigenerklärungen zur Eignung - Seite 1 und 2
Objekt: *)
in:
Angebot für: *) *)
Eigenerklärungen zur Eignung - Seite 1 und 2 **)
Ich/Wir:
bin/sind
Bewerber
Bieter
Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft
Unterauftragnehmer
anderes Unternehmen
und gebe/geben folgende Eigenerklärungen ab:
a) Umsatz des Unternehmens
Mein/unser Unternehmen hatte in den letzten drei ¹) Jahren folgende Umsätze, die Leistungen betreffen, welche mit der zu ver- gebenden Leistung vergleichbar sind und den Anteil bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen einschließen:
Jahr Umsatz
¤
¤ ¤
¤
b) Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind / Referenzen
Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir in den letzten drei ¹) abgeschlossenen Geschäftsjahren Leistungen ausgeführt habe/ haben, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind.
Beachte: Wenn diese Erklärung angekreuzt wurde, sind Angaben für mindestens drei ²) Referenzen auf den Seiten 3 und 4 zu machen!
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zu den benannten Referenzen jeweils den Ansprechpartner des damaligen Auftraggebers benennen.
c) Arbeitskräfte
Ich erkläre/Wir erklären, dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei ¹) Jahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten angeben. Die für die Leistung vorgesehenen Personen werde ich/werden wir benennen.
*) Vom Auftraggeber auszufüllen. **) sämtliche nachfolgenden Erklärungen sind vom Bewerber/Bieter/Unterauftragnehmer/anderen Unternehmen, sofern zutreffend, auszufüllen bzw. anzukreuzen. ¹) Hier hat der Auftraggeber die Möglichkeit, eine andere Zahl an Jahren vorzugeben. ²) Hier hat der Auftraggeber die Möglichkeit, eine andere Zahl an Referenzen vorzugeben.
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Komm EU (D) EigE
Vergabe-/Projekt Nr.:
d) Eintragung in das Berufsregister
Ich bin/wir sind nicht zur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet.
Ich bin/wir sind eingetragen bei:
e) Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
f) Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt
Ich/Wir erkläre(n), dass
für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen.
ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldbuße von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind.
für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt.
g) Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen ¹) vorlegen.
h) Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft
Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden. !netobrev gnumhahcaN
tztühcseg hcilthcerrebehrU GK oC & HbmG galreV grebrooB drahciR Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung die entsprechende Bescheinigung vorlegen.
zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, eine Abfrage beim Wettbewerbsregister (beim Bundeskartellamt) gem. § 6 WRegG durchführen.
Ort, Datum Unterschrift
(Ort, Datum und Unterschrift sind nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines unterschriebenen Angebots ist.)
¹) Soweit des Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt.
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Vergabe-/Projekt Nr.:
von: bis:
Hierfür waren durchschnittlich eingesetzt: Arbeitnehmer: (Anzahl) Leitungskräfte: !netobrev gnumhahcaN
tztühcseg hcilthcerrebehrU GK oC & HbmG galreV grebrooB drahciR Eigenerklärungen zur Eignung - Seite 3 und 4
Ergänzende Eigenerklärungen zur Eignung
- Seite 3 und 4
Zu Buchstabe
b) In dem unter Erklärung b) genannten Zeitraum habe ich/haben wir Leistungen ausgeführt, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind.
- Objekt:
in:
Auftraggeber:
Anschrift:
Leistung:
Ort der Ausführung:
Ausführungszeit:
Ich war/Wir waren: Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Unterauftragnehmer
und habe/haben mit eigenem Betrieb folgende Leistungen ausgeführt:
Leistung Menge, Einheit
Auftragswert der gesamten Leistung: ¤ eigenen Leistung: ¤
Hierfür waren durchschnittlich eingesetzt: Arbeitnehmer: (Anzahl) Leitungskräfte: (Anzahl).
Es gab folgende besondere technische / gerätespezifische / zeitliche / sonstige Anforderungen:
- Objekt:
in:
Auftraggeber:
Anschrift:
Leistung:
Ort der Ausführung:
Ausführungszeit:
von: bis:
Ich war/Wir waren: Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Unterauftragnehmer
und habe/haben mit eigenem Betrieb folgende Leistungen ausgeführt:
Leistung Menge, Einheit
Auftragswert der gesamten Leistung: ¤ eigenen Leistung: ¤
(Anzahl).
Es gab folgende besondere technische / gerätespezifische / zeitliche / sonstige Anforderungen:
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Vergabe-/Projekt Nr.:
Hierfür waren durchschnittlich eingesetzt: Arbeitnehmer: (Anzahl) Leitungskräfte: !netobrev gnumhahcaN
tztühcseg hcilthcerrebehrU GK oC & HbmG galreV grebrooB drahciR 3. Objekt:
in:
Auftraggeber:
Anschrift:
Leistung:
Ort der Ausführung:
Ausführungszeit:
von: bis:
Ich war/Wir waren: Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Unterauftragnehmer
und habe/haben mit eigenem Betrieb folgende Leistungen ausgeführt:
Leistung Menge, Einheit
Auftragswert der gesamten Leistung: ¤ eigenen Leistung: ¤
Hierfür waren durchschnittlich eingesetzt: Arbeitnehmer: (Anzahl) Leitungskräfte: (Anzahl).
Es gab folgende besondere technische / gerätespezifische / zeitliche / sonstige Anforderungen:
- Objekt:
in:
Auftraggeber:
Anschrift:
Leistung:
Ort der Ausführung:
Ausführungszeit:
von: bis:
Ich war/Wir waren: Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Unterauftragnehmer
und habe/haben mit eigenem Betrieb folgende Leistungen ausgeführt:
Leistung Menge, Einheit
Auftragswert der gesamten Leistung: ¤ eigenen Leistung: ¤
(Anzahl).
Es gab folgende besondere technische / gerätespezifische / zeitliche / sonstige Anforderungen:
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