VgV-Verfahren „Neubau Zentrale Feuerwache in Müllheim i.M., Brandschutzkonzept“
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Auftraggeber: Stadt Müllheim im Markgräflerland
Gebäudemanagement
Bismarckstraße 3
79379 Müllheim i.M.
Teilnahmeantrag / Eigenerklärung
Bewerber/Architekt/in/
Ingenieur/in
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Büroname .....................................................................................................
Umsatzsteuer ID-Nr.
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Anschrift(en)
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PLZ, Ort
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Telefon
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Ansprechpartner
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Bevollmächtigter Vertreter
des Büros
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Ich erkläre
- die berufliche Befähigung (Mindestanforderung), dass ich
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(Name)
als Inhaber, Geschäftsführer bzw. Leistungserbringer die Berufsbezeichnung
Architekt/Architektin ...... (bitte ankreuzen), Ingenieur/Ingenieurin ……. (bitte ankreuzen)
führen darf und damit als Mitglied der Architektenkammer/Ingenieurskammer eines Bundeslandes der Bundesrepublik Deutschland oder anderweitig berechtigt bin, in der Bundesrepublik Deutschland entsprechend tätig zu werden (vgl. § 75 Abs. 1 VgV).
Eintragungsnummer Architektenkammer/Ingenieurskammer / Bundesland
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sonstiger gleichwertiger Nachweis
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(Nachweis der bestehenden Mitgliedschaft erforderlich)
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- dass keiner der zwingenden Ausschlusskriterien nach § 123 GWB vorliegt
.........(bitte ankreuzen) es liegt kein Ausschlusskriterium nach § 123 GWB vor.
Ein Ausschlussgrund liegt vor, wenn eine Person, deren Verhalten nach §123 Absatz 3 GWB dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten oder eine Verurteilung oder Festsetzung einer Geldbuße nach vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten rechtskräftig festgesetzt worden ist, wegen einer Straftat nach:
a) § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (kriminelle und terrori-stische Vereinigungen im Ausland),
b) § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
c) § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögens-werte),
d) § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
e) § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden.
f) § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr)
g) §b108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
h) den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (ausländische und internationale Bedienstete),
i) Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
j) den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).
Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße nach o.g. Vorschriften stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.
Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.
Ebenfalls bestätigen Sie (das bewerbende Unternehmen) mit Ihrer Unterschrift, dass Ihr Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist (§123 Abs. 4 GWB).
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- dass ich in den letzten zwei Jahren nicht:
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gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder,
-
gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder,
-
gem. § 19 Abs. 1 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin.
4.Bei juristischen Personen Angaben der für die Durchführung der Aufgabe „Verantwortlichen“ (§ 75 Abs. 3 VgV)
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- Bewerbergemeinschaft
Wir bieten als Bewerbergemeinschaft an.
….. (ja) …..(nein)
- Wirtschaftliche Verknüpfung
Ich bin / wir sind wirtschaftlich mit anderen Unternehmen verknüpft.
….. (ja) …..(nein)
Falls ja: Die Erklärung meiner / unserer Verknüpfung ist beigefügt.
….. (ja) ….. (nein)
Unrichtige Angaben führen zum Ausschluss von der Bewerbung.
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Ort/Datum
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rechtsverbindliche Unterschrift Stempel
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Anlagen
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Nachweis der bestehenden Mitgliedschaft zur beruflichen Befähigung (Architekt/in/ Ingenieur/in)
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Nachweis einer Berufshaftpflichtversicherung
Es ist eine Berufshaftpflichtversicherung mit Deckungssummen für Personenschäden von 1,5 Mio EUR und Deckungssummen für sonstige Schäden von 500.000 EUR bei einem, in einem Mitgliedsstaat der EU oder eines Vertragsstaates des Abkommens über den Euro-päischen Wirtschaftsraum zugelassenen Versicherungsunternehmens vor Vertragsabschluss abzuschließen und nachzuweisen.
- Nachweis von Referenzen
Referenzprojekt 1: Nachweis Brandschutzkonzept für ein gebautes Projekt mit ähnlicher Nutzung (Feuerwache, Werkhof, Industriehalle mit Büros und Werkstätten) mit einer Gesamtbausumme von 15 Mio. Euro brutto in den letzten 10 Jahren (Übergabe Gebäude an den Nutzer vom 01.09.2016 bis 31.08.2026). Der Bewerbung ist in Anlage eine geeignete und aussagekräftige Darstellung und Beschreibung des Referenzprojekts beizulegen (max. 2 Blätter DIN A 4).
(Gefordert sind Angaben zur Projektbezeichnung, Projektlaufzeit, Auftraggeber, beauftragte Leistungsphasen, Höhe der Kostengruppen KG 300 und KG 400 nach Kostenberechnung).